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医汇心血管学术 > 肾上腺素抢救心脏骤停 弊大于利?

肾上腺素抢救心脏骤停 弊大于利?

发表于 2014-10-08 18:35:45
尽管肾上腺素是心脏骤停患者的一线用药,但是几乎没有人体研究评价过其有效性。因此,肾上腺素应用于心脏骤停的安全性和疗效仍存在不少疑问。美国心脏协会(AHA)目前关于心脏骤停治疗的推荐:目前AHA高级心脏生命支持(ACLS)指南推荐对于室颤及无脉性室速患者,应每隔3-5分钟静脉推注1mg肾上腺素。该指南相关表述如下:1、虽然医疗机构已经在抢救中使用肾上腺素多年,但是几乎没有数据显示其能够改善患者预后。2、肾上腺素似乎能增加自主循环恢复率(ROSC)。3、肾上腺素在抢救中的应用主要基于其能激动 受体(即缩血管作用)。缩血管作用通过增加平均动脉压及主动脉舒张压从而增加心肺复苏(CRP)过程中脑部和冠脉血流量。4、之前相关研究显示,心脏骤停成功复苏后,逐渐增加肾上腺素剂量或使用高剂量并未改善患者存活出院率或神经系统预后。肾上腺素治疗预后不良的相关证据:以健康幼犬为动物模型的试验结果不能代表肾上腺素在老年患者中也会产生类似效果。但是有一项猪模型实验研究显示,应用肾上腺素后,其冠脉病变部位以下的灌注减少,并且心肺复苏过程中,该冠脉灌注与冠脉灌注压之间缺乏相关性。有一项研究纳入了2008至2013年间,184名院外抢救成功的心脏骤停患者,旨在研究其神经系统结局预测因子,这些患者均收治于洛杉矶心脏骤停诊治中心。结果43名患者(23%)预后良好,其中位年龄为65岁。纳入患者中,98人(53%)为男性。该研究发现,在所有存活至入院的患者中,神经系统预后良好者,其接受的肾上腺素剂量<1.5mg并且乳酸水平<5mmol/L。2001年5月法国进行了一项基于人群的多渠道注册研究,旨在收集巴黎及其近郊的所有心脏骤停病例。该研究注册系统最终涵盖了660万人口,结果显示3mg以上剂量的肾上腺素与生存率之间呈现负相关性。另一项研究将650名在院内或院外发生心脏骤停的患者随机分配,并依据高级心脏生命支持的标准方案,使其每隔5分钟分别接受接受高剂量(7mg)或标准剂量(1mg)的肾上腺素治疗,最多使用5次。结果显示,高剂量肾上腺素未能改善心脏骤停成年患者的生存率或神经系统预后。一项日本的研究发现,那些接受肾上腺素治疗并且存活的心脏骤停患者,很难活过1个月。并且,对于长QT综合症患者,静脉推注肾上腺素反而会延长其QT间期,而可能增加心源性猝死发生率。应注意的肾上腺素不良反应:肾上腺素会引起血压升高和心率加快,增加心肌需氧量,而可能引起心肌缺血;使用高剂量的肾上腺素不改善生存率或神经系统预后;高剂量肾上腺素可能会引起心肺复苏后的心功能不全;高剂量肾上腺素可能会导致心律失常。心脏骤停患者是否继续使用肾上腺素?随机双盲试验是验证药物安全性和疗效的最佳途径之一。目前英国正在计划一项这样的试验以验证肾上腺素的安全性及有效性。华威大学(Warwick University)的研究项目将从伦敦、威尔士、西米德兰兹郡和英格兰南海岸及东北部纳入8000名心脏骤停患者。其中半数患者将接受安慰剂,而另一半接受肾上腺素治疗。不过鉴于该类患者可能会不省人事,治疗前不进行知情同意程序,即患者及其家属都不会被告知使用的是药物还是安慰剂。这样的试验将有助于我们确定肾上腺素治疗心脏骤停患者可能的安全有效剂量。鉴于目前证据,我认为还是会继续使用肾上腺素,但是我会推荐在给予1mg肾上腺素后再改用其他药物,这种方案也是获得批准的。血管加压素也是一种收缩血管药物,其作用类似于肾上腺素。所以,我会推荐在1mg肾上腺素后,改为使用血管加压素。当然,对于无脉性室速和室颤而言,最重要的还是早期心肺复苏和尽快除颤,这些才是拯救生命的最佳方法。总 结我们其实并不知道这种传统肾上腺素疗法在心源性猝死患者,如那些伴有冠心病的老年患者治疗中是否是安全且有效的。目前关注的焦点是肾上腺素治疗究竟是不是弊大于利,比如是否反而诱发心律失常。只有设计合理的临床试验才能真正解答这个至关重要的问题。同时也告诫我们,只有敢于挑战传统观点和现行疗法,才能进一步改善患者预后,特别是在这些治疗可能有害情况下。阅读更多相关资讯,请关注 心血管时间 ,关注即可获得5个丁当奖励。
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