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医汇心血管学术 > 供体心脏分配系统偏爱男性?

供体心脏分配系统偏爱男性?

发表于 2014-10-08 18:35:48
在候选原位心脏移植(orthotopic heart transplantation,OHT)的过程中,女性的死亡率高于男性,但具体原因尚未完全明晰。对此,克利夫兰诊所的Eileen M. Hsich博士等进行了一项研究,比较OHT候选患者生存率的性别差异。研究发现,男性和女性在OHT的候选过程中的生存率确实存在性别差异,结果在2014年2月发表于《美国心脏病学会:心力衰竭》杂志上。本次研究纳入了2000-2010年间移植受体科学登记处(SRTR)中进入OHT候选名单的所有成年患者。主要终点为接受OHT前的总死亡率,并进行生存曲线分析。研究按在器官共享联合网络(UNOS)登记时的状态对数据进行分层,并利用多变量Cox比例风险模型评价生存率的性别差异。数据显示,等待OHT的患者共有28,852名(24%女性),其中6,163名患者UNOS状态为1A级(25%女性),9,168名为1B级(25%女性),还有13,521名处于UNOS状态2级(24%女性)。中位随访3.7年后,1,290名女性和4,286名男性死亡。根据30多个基线变量进行调整后发现,UNOS状态1A的患者中,性别为女与高死亡风险相关。相反的是,在UNOS状态为2级的患者中,女性的死亡风险反而较低。而UNOS状态1B级的患者的死亡风险没有性别差异。研究结果表明,在心脏移植的候选过程中,男性和女性的生存率存在性别差异,不过现有的UNOS移植标准并非造成该差异的原因。图心脏移植候选名单上男女临床结局对比随刊述评:美国供体心脏分配系统偏爱男性?Jon A. Kobashiga wa, MD本期JACC:心衰杂志中,Hsich等对2000-2010年间移植受体科学登记处(SRTR)的数据进行了分析,发现在候选心脏移植状态1A的患者中,女性的死亡率高于男性。文章总结认为,在状态1A的患者中,器官共享联合网络(UNOS)供体心脏分配系统更青睐男性,原因不明。研究人员对SRTR数据库进行了详细分析,其中包括可能与候选期间死亡相关的三十多个风险因子。结果发现,在临床状态1A的患者中,性别为女是死亡率较高的独立风险因子。研究人员暗示这个结果可能是因为UNOS供体心脏分配政策更偏爱状态1A患者中的男性。过去20年间,UNOS供体心脏分配制度在1999年和2006年进行过两次修订。2006年最近一次修订确定供体心脏应分配给病情最重的患者(状态1A和1B),并优先当地患者,其次是A区(供体心脏半径500英里范围内)患者,再次为B区(半径1000英里内)患者,这次修订使得候选名单的死亡率有所下降。可是供体心脏的分配在特定人群中仍然可能存在一定差异,如在限制性心肌病、致敏以及顽固性心绞痛或室性心律失常的患者群体中,另外,女性是否应被纳入不利人群目前尚无定论。研究人员分析了多项风险因子,寻找候选名单中女性死亡率升高的原因,不过他们没能纳入致敏这一重要的风险因子。已有研究表明,经产妇更容易致敏,合适供体心脏较少,因此她们在候选名单上等待的时间更加漫长。而状态1A的患者等待时间越长,死亡率越高。除此以外,该数据库中女性的病情似乎也更加严重。研究者们注意到,与状态1A中的男性相比,女性有更多的高风险特征,不利于她们入选,从而导致更严重的疾病和死亡风险。与男性相比,更多的女性在移植前诊断出先天性心脏病、心肌肥厚和限制性心肌病,而植入式自动除颤器的女性较少。并且,女性更需要呼吸机、正性肌力作用药物或体外膜氧合支持,但植入完全人工心脏(TAH)、左心室辅助装置(LVAD)或主动脉内气囊(IABP)的女性更少,并且女性恶性的病史比男性多。所有这些因素(包括致敏)提示,状态1A的患者中,女性的病情重于男性,在候选过程中死亡风险更高。而事实上,女性出现UNOS状态1A级症状的可能性也显著高于男性。既然状态1A的女性比男性病情严重,并且由于致敏更难找到合适的供体,那么我们应该集中精力解决这些问题。比如更早地将女性列入候选名单,或者是更积极地考虑为女性植入除颤器或机械性循环支持装置(MCSD)。已有研究表明,增加MCSD的应用能够影响到心脏移植候选患者的治疗,除了心衰药物治疗的发展外,MCSD的发明对降低候选者死亡率起了最大的作用。但可能因为体型较小的原因,植入LVAD和TAH的女性要比男性少。不过,性别是否影响普通群体的心衰发病率和死亡率目前尚有争议。对美国100,000多名患者的回顾性分析发现,女性因急性失代偿性心力衰竭入院的人数比男性多(52% vs. 48%),一个可能的解释是,对女性心力衰竭的治疗不如对男性的积极(血管活性药物治疗比例分别为24% vs. 31%)。近期的一篇综述指出,多数证据表明,女性患者所用的指南推荐药物较少。也有结果相反的研究,一项对超过50,000名患者的回顾性分析显示,急性失代偿性心力衰竭患者的住院死亡率并没有性别差异。另外,欧洲40,000多名患者的荟萃分析发现,无论左心室功能如何,心力衰竭的女性患者的存活率均高于男性。以上研究中的患者并不一定能代表心脏病晚期需要心脏移植的候选患者。尽管如此,若要将状态1A女性患者的死亡率降低至男性的水平,我们需要采用更积极的心力衰竭治疗。除了对心力衰竭的治疗不够积极外,状态1A的女性患者还有一些特征使她们处于不利的状态。SRTR数据库中数据显示,女性出现移植前限制性心肌病的可能性较高,导致病情加重,患者不得不被列入最终的1A级状态。这些患者往往患有严重的双室舒张期心力衰竭,甚至可能需要TAH支持。可问题是,TAH只适合体型较大的患者,体型较小的患者(多数为女性)并不能适用。不久后较小型的人工心脏将会问世,可以为体型较小的患者(如女性)提供持久的双室支持。高度致敏的患者也属于不利人群,由于难以找到匹配的供体,他们候选的时间更长。加拿大将高度致敏的患者列在最高级别内,优先进行心脏移植。如今UNOS供体心脏分配政策正在进行修改。要消除候选单中存在的不利人群,我们需要在现有的分配系统中增加更多的分层。心脏分配评分制也许是一个好办法,但验证评分中所涉及到的变量可能会需要很长的时间(许多年)。若要降低状态1A的女性候选过程中的死亡率,我们首先要做的是在注册心脏移植候选者时就应该避免明显病重的患者,并在未来的供体心脏分配政策中优先考虑不利人群(其中包括众多女性患者)。
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