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医汇心血管学术 > PCI抗凝之争:肝素 VS 比伐卢定

PCI抗凝之争:肝素 VS 比伐卢定

发表于 2014-10-08 18:35:51
比伐卢定是一种静脉内使用的直接凝血酶抑制剂,对于接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者,比伐卢定可用于替代肝素。大多数比伐卢定的III期试验均使用缺血和出血结局的主要复合终点比较比伐卢定和肝素,这些试验发现比伐卢定优于或不劣于肝素。然而,要解释这样一个净临床结局终点仍然充满挑战,因为两个比较组之间抗凝的用量有可能在血栓形成和出血上产生完全相反的作用。要特别指出的是,大部分的这些试验均发现,使用比伐卢定的患者出现过多的心肌梗死和支架内血栓形成,尽管这在统计学上经常无统计学意义;同样,在这些试验中,比伐卢定为基础的抗凝方案持续显著地降低了出血的风险,但大部分试验均在肝素组中常规使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂,而只在比伐卢定组中临时使用GPI。由于GPIs会增加出血,比伐卢定为基础的抗凝方案与肝素为基础的抗凝之间的出血差异有可能是GPIs使用的不同所造成的。除此之外,P2Y12受体抑制剂已成为标准的做法,相关数据支持其用于急性冠脉综合征(ACS)的发病初,并且推荐ACS使用更强效的抑制剂。因此,常规增加GPI的使用或许没有获益,而临床上这种用法也不多见。临床上的这种转变促进了在两组间短暂使用GPI的情况下比较比伐卢定和肝素新试验的进展。基于上述研究背景,来自哈佛大学布莱根妇女医院的Matthew A Cavender等(TIMI研究组)进行了一项Meta分析,以评估比伐卢定为基础的抗凝方案与肝素为基础的抗凝方案对缺血和出血结局的影响。全文在线发表于8月14日的《柳叶刀》。研究者检索了比较比伐卢定和肝素对计划行PCI患者影响的随机试验,最终纳入16项试验共33958例患者,其中部分试验尚未发表。主要的有效性终点为30天主要心脏不良事件(MACE),次要有效性终点为死亡、心肌梗死、缺血导致的血运重建及支架内血栓形成。主要的安全性终点则为30天大出血。使用随机效应模型计算了汇集风险比率和95%的可信区间。研究发现,在33958例患者中,30天内有2422例患者出现MACE,1406人出现大出血。与肝素抗凝方案相比,比伐卢定抗凝方案MACE风险升高(RR=1.06,95%CI 1.01-1.17;P=0.0204),而这主要是由于心肌梗死(1.12,1.03-1.23)及缺血导致的血运重建(1.16,1.0997-1.34)增加所致,但二者的死亡率无明显区别(0.99,0.82-1.18)。此外,由于急性ST段抬高型心肌梗死的增多(4.27, 2.28 8.00;p 0.0001)),比伐卢定增加了支架内血栓形成的风险(RR=1.38,95%CI 1 09 1 74;p=0 0074)。总的来说,比伐卢定为基础的抗凝方案降低了大出血的风险(RR= 1 38,95% CI 1 09 1 74;p=0 0074),但这种作用的变化范围较大,这主要取决于血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体抑制剂是单独用在肝素组(0 53,0 47 0 61; p 0 0001)或临时用于肝素组和比伐卢定组(0 78,0 51 1 19; p=0 25),还是计划均用于两组患者(1 07,0 87 1 31; p=0 53)。研究者认为,与肝素为基础的抗凝方案相比,比伐卢定为基础的抗凝方案增加了心肌梗死和支架内血栓形成的风险,但出血的风险有所降低,而出血风险的降低则取决于是否同时使用血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体抑制剂。对于不同的抗凝方案,临床医生应权衡不同抗凝方案出血事件和缺血事件的风险。
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