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医汇心血管学术 > 单纯增加高密度脂蛋白不能降低心血管风险

单纯增加高密度脂蛋白不能降低心血管风险

发表于 2014-10-08 18:36:16
2014年7月17日,NEJM杂志上发表了一篇题为 Effects of Extended-Release Niacin with Laropiprant in High-Risk Patients 的文章,本文为该文章的述评。流行病学研究表明冠心病风险与高密度脂蛋白(HDL)水平呈负相关,过去40年,HDL也是学者研究的热点,靶向升高HDL或起保护作用。但HDL与心血管风险因果关系或通过升高HDL减少心血管风险尚有待临床研究进一步证实。 烟酸(尼克酸或维生素B3)是人类营养必需物质,它可以通过一系列机制影响载脂蛋白A1、胆固醇酯转运蛋白和ATP结合盒转运子A1等从而升高HDL浓度。另外,烟酸还可以降低低密度脂蛋白和甘油三酯。因此,烟酸或许有益于减少冠心病风险。最早针对速释烟酸的Coronary Drug Project研究表明,该药或适用于患有冠心病和严重高胆固醇血症的中年男性。 本期NEJM杂志发表了HPS2-THRIVE研究的研究结果,该研究旨在评估升高HDL对减少心血管风险的作用。HPS2-THRIVE研究纳入25673例有心血管疾病临床表现的患者,研究缓释烟酸/laropiprant与安慰剂相比是否减少严重血管事件发生。 该研究随机化之前对基于他汀治疗的背景进行了标准化,在缓释烟酸/laropiprant治疗前患者平均LDL水平为63mg/dl。研究期间,缓释烟酸/laropiprant组患者与安慰剂组相比HDL平均升高6mg/dl,LDL和甘油三酯分别平均降低10mg/dl和33mg/dl。尽管存在上述获益,但随访4年结果显示缓释烟酸/laropiprant组主要终点事件(严重血管事件)发生率无明显下降。 缓释烟酸/laropiprant除了缺乏有效性之外,最重要且令人担忧的是其引起严重不良事件,包括皮肤相关不良反应,胃肠道、骨骼肌系统不良反应、感染和出血以及紊乱血糖控制等,另外,缓释烟酸/laropiprant使患者死亡风险增加9%。 本期NEJM杂志还发表了AIM-HIGH研究中关于不良事件的结果,AIM-HIGH研究旨在评估缓释烟酸与安慰剂相比对稳定性动脉粥样硬化疾病且HDL水平较低患者的疗效。该研究同样表明烟酸无益于减少心血管风险,反而增加皮肤、胃肠道等烟酸相关不良反应,另外服用烟酸患者感染率明显增加,出血风险也轻微增加。 美国心脏学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)血脂指南制定专家组进行的一项详尽的系统性回顾进一步认定了烟酸相关不良事件。这将导致烟酸使用推荐性大大受限并且需要谨慎对待,现行血脂指南中有关烟酸使用的安全性也需要进一步讨论。 现在,我们应该如何对待烟酸与HDL因果关系假设呢?基于目前净临床危害证据,烟酸对于大多数患者而言具有不可承受的毒性,不应用于常规治疗。如最近的ACC/AHA指南所示,烟酸或对于确实存在他汀(或其他毒性较小药物,如贝特类)禁忌症且HDL水平较高的心血管事件极高危患者有一定作用。 他汀有效降低LDL治疗基础上添加烟酸治疗升高HDL水平无益于减少心血管事件的研究发现使得HDL作为心血管疾病因果危险因素假设受到重创。另外torcetrapib和dalcetrapib等显著升高HDL的胆固醇酯转运蛋白抑制剂也未能减少心血管风险,进一步使人们相信HDL与心血管疾病并非是因果关系。最后,一项大型孟德尔随机化研究也表示HDL仅是危险标记物而非危险因素。 总而言之,高HDL水平预示良好转归,但是孤立地增加HDL水平似乎并不能带来相似的获益。
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