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医汇心血管学术 > 卒中患者的全面干预与管理

卒中患者的全面干预与管理

发表于 2014-10-09 14:36:57
关注非躯体功能 重视血管因素 卒中患者的全面干预与管理北京天坛医院 王拥军 近年来,卒中的治疗与疾病管理模式日趋完善,我国卒中单元的建设也取得了令人瞩目的进展。新的卒中管理模式关注以患者为中心的生存质量,实现从“单纯的生物医学治疗模式”向“生物-心理-社会”现代疾病管理模式的转变。越来越多的证据显示,卒中后非躯体功能损伤可严重影响患者的生活质量,已成为卒中管理中的一个重要组成部分。 关注非躯体功能损害 目前,国际卒中治疗模式已转向组织化卒中医疗(Organized Stroke Care),即多学科合作和整合的医疗计划。一个完整的组织化卒中医疗系统可为患者提供全面的药物治疗、肢体康复、语言训练、认知康复、心理康复和健康教育,以改善患者预后,提高治疗质量,使其尽快回归社会。卒中全面管理的理念是跨学科、多方位的,涵盖了影响患者生存质量的各种因素。其中,非躯体功能损害在卒中管理中的地位已成为国际关注的热点问题。 何为非躯体功能损害? 卒中具有高致残率的特点,所致残疾类型除躯体功能损害外,还包括非躯体功能损害,即各种精神心理障碍,临床上以认知功能损害和抑郁最为常见。多部国际卒中指南指出,应重视卒中患者非躯体功能的康复(表1)。然而,当前中国指南未能充分体现这方面的内容。我国新版《脑血管疾病防治指南》正在制订中,该指南将为卒中患者的全面干预与管理提供新的指导。 非躯体功能损害成关注热点 2008年3月,发表在《卒中》(Stroke)杂志的一篇述评提出,在卒中治疗中,需关注患者的认知功能并将其作为重要的预后指标。9月,第六届世界卒中大会以“识别、治疗和预防血管性认知功能损害”为主题,指出“亚临床(无症状性)卒中的发生率是临床卒中的5倍,可影响思维、情绪和人格”,充分体现了国际卒中领域对非躯体功能损害的重视。 世界卒中日前夕,《卒中》杂志主编哈金斯基(Hachinski)教授发表了题为“小卒中,大麻烦”的述评,指出老年人的某些症状,如判断力、智力和人格改变,尤其是抑郁,可能与亚临床卒中及脑白质改变有关。帕斯奎尼(Pasquini)等对192例卒中患者随访3年后发现,认知功能损害是卒中不良预后的强有力预测因子,并导致再入院的风险增加(OR=5.85)。 指南版本 认知功能损害 抑郁 2008年英国卒中指南 每例卒中或短暂性脑缺血发作的患者, 每例进入康复期的卒中患者都 在急性期都存在某种程度的认知损害。 应接受抑郁筛查。 应常规筛查以确定认知损害的程度。 2007年加拿大 所有卒中患者应在意识清醒后48 h内 所有卒中患者应在意识清醒后48 h 卒中康复指南 或在医疗环境改变时接受由专业人员 内以及出院前的整个医疗过程中 进行的认知功能筛查。 接受抑郁筛查。 2007年澳大利亚 所有卒中患者都应接受认知和感知功能 对所有怀疑有情绪改D变(如抑郁、 急性卒中治疗指南 缺陷方面的筛查。 焦虑、情绪不稳定)的患者,应由 专业人员应用标准化量表进行评估。 非躯体功能损害的流行病学及危害 血管性认知功能损害 血管性认知功能损害(VCI)是由血管因素导致或与之伴随的认知功能损害,包括非痴呆性认知功能损害(CIND)和血管性痴呆(VaD)。卒中是VCI的重要危险因素之一。有研究显示,卒中后1个月约有80%的患者发生认知功能损害;卒中患者发生痴呆的时间比正常人群提早10年。与非卒中者相比,卒中患者发生认知功能损害的风险增加6~9倍,并可能持续到数年之后。 认知功能损害是卒中导致的严重后果,会影响患者的康复,降低生活质量,增加痴呆发生率和死亡率。研究显示,卒中后如发生痴呆,死亡风险会显著增加(RR=8.5)。 卒中后抑郁 卒中后抑郁(PSD)是卒中常见的并发症之一。2005年《卒中》杂志发表的对51项卒中后抑郁研究的汇总分析表明,在卒中后生存者中,有33%出现抑郁,而且在康复的早、中、晚期,抑郁的发生都很普遍。PSD可使患者神经功能缺损的恢复时间延长、生活质量下降,甚至导致死亡率增加。长期随访研究发现,PSD患者的生存率比无抑郁者降低50%。2008年丹麦一项卒中研究显示,卒中后认知功能损害和抑郁的发生率分别为54%和60%。 非躯体功能损害的干预 血管损伤是卒中后非躯体功能损害的共同病因 卒中患者认知功能损害和抑郁的治疗需从多方面进行干预,主要包括对症与康复治疗,从血管角度进行药物干预以及调节与认知及情感神经通路相关的各种神经递质或受体水平。2008年《美国痴呆药物治疗临床操作指南》指出,现有药物治疗虽能延缓疾病进展,但无法完全改善疾病状态。有研究显示,卒中后抑郁患者可能对单纯抗抑郁治疗反应欠佳,且复发风险较高,而对于合并血管损害的抑郁患者,联合针对脑血管病变的治疗具有较好效果。基于卒中后非躯体功能损害的发病机制,从其共同病因——脑血管病变的角度进行干预是一种非常重要的治疗手段。 钙离子拮抗剂尼莫地平可通过阻断脑血管和神经元钙通道,选择性扩张脑血管,保护神经元,是目前临床唯一的从血管角度进行干预的药物。已有大量循证证据表明,尼莫地平可有效改善患者的认知功能,与常规抗抑郁药联用时可显著提高卒中后抑郁的疗效,降低复发率。美国、澳大利亚、意大利以及中国的相关指南和共识也肯定了尼莫地平改善患者认知功能和抑郁的有效性。 结语    对非躯体功能损害的干预已成为卒中患者全面管理中不可或缺的一部分。脑血管病变是卒中后患者非躯体功能损害的共同基础。从血管角度进行干预,对卒中患者的全面康复具有非常重要的意义。 来源:中国医学论坛报
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