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医汇心血管学术 > 射频消融治疗慢性房颤的价值

射频消融治疗慢性房颤的价值

发表于 2014-10-09 14:37:22
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 蒋晨阳 要点一览    ● 慢性心房颤动(CAF)是指药物或电复律无法维持窦性心律,或医患双方决定不再尝试复律,允许长期存在的一类房颤。  ● 目前对射频消融根治阵发性房颤的有效性和意义已无争议,但对其在CAF治疗中的意义还未达成共识。  ● A类CAF(症状明显,无器质性心脏病)是射频消融的主要适应证。  ● B类CAF(症状明显,有器质性心脏病)进行射频消融的挑战性较大,但治疗意义也最大,且此类CAF需要综合治疗。  ● C类CAF(无症状,有卒中高危因素)经射频消融可能会降低缺血性卒中发生率。  ● D类CAF(无症状,卒中风险低)进行射频消融的意义最受争议。 慢性房颤的危害:不容忽视  有关慢性心房颤动(CAF)危害的研究结果屡见不鲜。今年,一项发表在《美国心脏杂志》(Am Heart J)上的研究表明,CAF发生率会随年龄增长而升高,且患者发生缺血性卒中的风险大于对照组的2倍。此外,CAF患者冠脉事件及心力衰竭风险也显著增加。 传统治疗方式:颇显无奈    CAF传统治疗只是控制心室率及预防卒中,通常应用房室结传导阻滞剂及抗凝剂达到上述目的。2006年,美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会发布的《房颤治疗指南》中建议,应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂来控制心室率,并进行有效的抗凝治疗。  然而,传统治疗的安全性一直困扰着临床医师。房颤随访观察心律控制(FFIRM)研究显示,地高辛可使房颤患者死亡风险增加49%,因此,这种广为人知且廉价的药物仅被推荐用于房颤伴心功能不全患者。  此外,CAF患者在抗凝过程中易发生出血,且抗凝药物安全窗窄,医师较难把握用药尺度。 射频消融:日趋成熟    射频消融治疗CAF日趋成熟,基本方法包括环肺静脉电隔离、碎裂电位消融和辅线消融等。国外资料显示,采用环肺静脉电隔离治疗CAF,随访1年成功率达68%~74%;采用分步消融法治疗CAF,术中房颤终止率为86%,9个月后98%的患者仍能维持窦性心律,且未出现左房收缩功能丧失。近年来,我院对包括合并器质性心脏病在内的CAF患者进行了射频消融治疗,经初步观察疗效尚可。 治疗意义:依慢性房颤类型而定    射频消融治疗CAF的意义不可一概而论,因CAF类型不同而有所差异。  对于A类CAF,射频消融手术风险较小,围手术期管理相对简单。房颤一旦根治,症状就能消失,因此这类CAF已成为射频消融的主要适应证。    对于B类CAF,由于患者病情相对危重,射频消融的挑战性较大,但治疗意义也最大。治疗一旦成功不仅可消除或缓解症状,而且可能逆转或延缓病情进展。临床上,房颤诱发的心动过速性心肌病有时难以与扩张型心肌病合并房颤相鉴别,但射频消融对两者均有益处。对前者而言,左室扩大、左室收缩功能低下及二尖瓣反流在房颤根治后均可逆转,甚至恢复正常。对后者而言,房颤是扩张型心肌病病情加重的分水岭,根治房颤可延缓病情进展。值得强调的是,此类CAF需要综合治疗,除射频消融外,应辅以其他治疗措施。    对于C类CAF,射频消融根治房颤后,可能会降低缺血性卒中的发生率,但目前尚无确凿证据,有待更多前瞻性临床研究来证实。  对于D类CAF,射频消融的意义最受争议。不少学者认为此类患者无需射频消融治疗。然而,我们基于以下理由,认为此类患者也应及早进行射频消融:①低危状态并非恒定,随着时间推移,老龄、高血压、糖尿病、心功能不全均可能出现,使低危状态转变为高危;②长期房颤可引起心动过速性心肌病,且病史越长,根治成功率越低。但上述理由目前仍缺乏循证医学证据的证实。    我们认为,射频消融本身具有较高的安全性,大多数并发症是由于围手术期管理缺乏经验或准备不充分所致。因此,通过仔细的术前评估及充分的准备工作,结合术中术后规范操作、密切观察患者各项生命体征并及时正确处理并发症,患者生命可得到有效保障。来源:中国医学论坛报
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