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医汇心血管学术 > 识别SCD预警信号——T波电交替

识别SCD预警信号——T波电交替

发表于 2014-10-09 14:37:26
华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管病研究所 杨钧国 1913年,米内(Mine)首先记录到T波电交替(TWA)现象,将其定义为“窦性心律时不伴QRS波群变化的T波形态、振幅和(或)极性的逐搏交替变化”。临床研究发现,TWA与室速和室颤的发生关系密切,是心脏性猝死(SCD)的预警信号。随着测定技术的发展,TWA在无创评价SCD危险性中的作用逐渐显现,对防治恶性室性心律失常及减少SCD发生具有重要意义。    TWA可分为毫伏级和微伏级,前者在常规心电图上可通过肉眼识别,而后者因T波交替幅度仅为微伏级(μV),需借助特殊仪器和方法才能识别。TWA发生机制尚不明确,目前认为有多种因素(如电生理基础、离子水平及神经机制)参与其中。    TWA的测定可分为频谱法和时域法,后者因不受心率及特殊电极的限制而更具优势,且通过该法测定TWA呈阳性时,预测室速或室颤的敏感性和特异性均达90%左右。 T波电交替特征 毫伏级TWA 毫伏级TWA在临床上较少见,一旦出现常预示着恶性室性心律失常的发生,是十分危险的心电预测指标,应引起临床医务工作者的足够重视。毫伏级TWA在心电图上有以下特征:    ● 常在左胸前导联发生,伴有巨大倒置的T波;    ● 常伴Q-Tc间期延长,可达0.62~1.09 s,或Q-Tc间期长短交替,变异范围在0.05~0.28 s之间,平均0.10 s;    ● 深呼吸、心率突然加快可使TWA明显,刺激颈动脉窦,体位改变,TWA暂时消失。 微伏级TWA 临床上较常见的TWA为微伏级,由于其无法在常规心电图上显示,目前常应用频谱法来进行检测。频谱法采用特殊电极,可有效降低肌肉干扰及基线漂移对检测结果的影响,通过将心电图上ST-T波形的变化转变为能量谱,来检测出这种细微的TWA。微伏级TWA在频谱图上可表现为以下3种类型:    ● 阳性:运动过程中,当心率(HR)<110次/分时,任一正交导联或任意2个连续的胸前导联出现交替压(Valt)≥1.9 μV,交替率(K)≥3且持续≥1 min。    ● 阴性:未满足上述阳性标准,无伪影数据显示HR>105次/分且持续≥1 min。    ● 未满足上述阳性或阴性标准者为不确定型。 T波电交替临床意义及应用    ● TWA是目前预测恶性室性心律失常及猝死危险的重要指标。   TWA与电生理检查相比,具有相同甚至更高的预测室性心律失常的价值。2006年美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC)在《室性心律失常治疗及SCD预防指南》中提及,室性心律失常或有致死性室性心律失常风险的患者可通过TWA协助诊断并进行危险分层(Ⅱa类,A级);TWA 是识别心肌梗死后和缺血或非缺血性心肌病高危患者的有效方法,且该方法独立于射血分数(EF),对缺血或非缺血性心肌病患者预后的预测强度相同;TWA的阴性预测价值很高。此外,TWA还是FDA唯一认可的2项评估室性心律失常及SCD发生危险的技术之一。    ● TWA可作为评估ICD安装必要性的指标。    目前,越来越多临床试验结果支持TWA作为评估置入性心律转复除颤器(ICD)安装必要性的指标,并建议TWA与EF联合应用。TWA是唯一预测ICD置入患者再发心律失常的独立指标,TWA阳性患者需要ICD治疗,而阴性患者则不需要。   2006年,美国医疗保险与医疗补助服务中心(CMS)已将TWA作为评估SCD的唯一特殊技术列入报销范围,且最近决定不再以QRS间期作为ICD的医疗补偿范围,而建议改用微伏级TWA测定,后者可有效预测从ICD治疗中获益的患者。    ● TWA是评定抗心律失常药物疗效的可靠指标。    TWA已被FDA作为评价抗心律失常药疗效的必测指标,只有显著降低TWA水平的药物,才能有效抑制恶性心律失常的发生。   综上所述,临床医师应高度重视并积极开展TWA的检测和研究,在临床实践中高度警惕TWA阳性患者,并采取有效手段预防其发生SCD。这必将有利于促进SCD的一、二级预防,对降低SCD发生率具有重要的临床意义。 主席观点    本次大会主席王方正教授在接受本报记者采访时称,T波电交替(TWA)在缺血性心脏病、先天性长Q-T间期综合征或电解质紊乱患者中发生率较高。研究资料表明,显著的TWA多提示心肌电活动不稳定,可作为预测恶性室性心律失常及猝死风险的指标。近年来,人们日益重视TWA对猝死的预测价值,但就现有临床研究结果而言,对TWA预测价值的评定还存在较大分歧。TWA作为一种无创诊断方法,其敏感性与特异性尚待长期、大量临床实践来验证。来源:中国医学论坛报
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