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医汇心血管学术 > 关注双心健康——双心论坛纪要(下)

关注双心健康——双心论坛纪要(下)

发表于 2014-10-09 14:37:30
北京大学人民医院心脏中心 刘梅颜 双心医学论坛——重视人文 关注身心 “双心”医学论坛作为一个由心血管科和精神科交叉、综合而构筑的平台,旨在寻求对生命科学理解和对个体人文理解的融合,对现代医学回归“人文科学”作出有益的探索。“双心”医学是在医疗实践中尊重个体的感受,寻找更多样的方法改善预后,提高生活质量,避免过度依赖技术手段而导致的医源性疾病。 PCI术后的双心治疗 | 及时评估 合理干预 | PCI术后的心理问题应引起广大临床医生的重视,上海同济大学附属同济医院心内科马文林医生特别作了题为“PCI术后双心治疗流程”的报告。 美国曾对心内科医生进行调查,约有半数医生对伴有抑郁障碍的患者没有给予治疗,近期我国也有研究显示,2/3的患者在PCI术后合并不同程度的焦虑或抑郁,显著影响了患者的生活质量。比较常见的情绪反应是过度的担心,比如担心PCI手术风险、担心术后效果不佳以及依然会出现心脏猝死等。除此之外还有躯体化表现,比如胸闷、气短等临床症状。研究表明,抑郁和焦虑主要通过生物学机制和心理学机制造成心脏病患者的心脏事件增加,康复困难以及再入院风险增加。因而对PCI术后患者的心理问题早识别、早干预非常重要。 心内科医生可以从两个方面考虑。首先要发现心理问题并及时评估;然后如有异常应合理干预,可采用药物与非药物治疗相结合。应意识到,最重要的是临床医生观念的真正转变,即不仅关注患病的心脏,还应关注包括躯体和心理在内的患者整体。 PCI患者术后躯体和心理评估步骤: 1. 通过有效沟通,充分了解患者病史;完善临床必要的辅助检查,对躯体疾病作出客观判断;评估患者精神心理状态,必要时可采用心理量表协助筛查;在全面评估后制定相应的治疗方案。 2. 有多种量表可以选择应用,临床尚不统一。以使用PHQ-9 量表评价为例,如患者存在一过性轻微症状且评分小于10分,则给予适当关注及随访;对于评分大于10分的患者应密切观察,程度较重以及有自杀倾向的患者应转诊到精神专科。 PCI术后焦虑抑郁的治疗手段主要包括以下4个方面,即药物、认知行为治疗、有氧运动和心脏康复治疗。在药物治疗中,有研究表明,对于冠心病患者治疗抑郁安全有效的药物是5-羟色胺再摄取抑制剂,但在用药的前两个月应密切监测患者用药的依从性、自杀倾向、药物安全性及有效性。认知行为治疗在临床非常重要,需要注意对患者进行病情告知时应把握分寸。研究表明,对于中重度抑郁患者联合使用药物和认知行为治疗的效果优于单一疗法。对于有氧运动和心脏康复,心内科医生已非常熟悉,值得强调的是,医生有义务鼓励并督促患者。 冠造阴性胸痛患者的抗抑郁治疗 | 伴有抑郁和焦虑障碍者同时接受抗抑郁、焦虑治疗可获益 | 近年发现,约30%~50%的患者常具有十分典型的“心绞痛”症状,但静态心电图检查却无明显的ST-T改变,冠脉造影不能提示冠心病的诊断,且多数患者没有冠心病的易患因素。因此如何识别、诊断和治疗这些患者可能需要跳出生物医学的模式,从心身疾病的理念来认识。复旦大学附属华东医院郑安琳教授结合自己的研究课题,介绍了对于冠脉造影阴性的胸痛患者进行抗抑郁治疗的疗效观察结果。 该研究通过对临床拟诊为“心绞痛”、经冠脉造影排除冠心病且伴有抑郁、焦虑障碍的心脏神经症患者进行抗抑郁焦虑治疗并观察疗效;探讨患者胸痛症状与抑郁焦虑之间的关系;评价抗抑郁焦虑治疗与胸痛症状改善的相关性。 心脏神经症常表现为: ● 自觉心悸、心慌,无心律失常; ● 某些无病因可以解释的心动过速或各种心律失常,如早搏、室上性心动过速(折返型)、特发性房颤发作、Ⅰ°或Ⅱ°-Ⅰ型房室传导阻滞等; ● 常在安静时发生与劳累无关的胸闷、气促,喜用深呼吸缓解; ● 与心率相关的ST-T改变; ● 非冠心病因素所致自觉胸痛不适等。 追问后往往可以发现,心脏神经症患者大多患有不同程度的心理障碍,如抑郁、焦虑、疑病、恐惧,究其原因常与下列因素有密切关系: ● 性格因素,如内向、敏感、急躁、情绪不稳定、追求完美、好胜好强、暗示性重、胆小、依赖性强等; ● 发病前往往有不愉快的社会心理因素,如工作压力、对环境变迁的适应不良、感情生活的挫折、对疾病产生的恐惧、重大生活事件的打击等。 患者除心血管系统症状外,常可表现出睡眠障碍、头痛、头晕、咽部异物感、功能性消化不良、肠易激惹、紧张性多尿、夜尿增多、慢性躯体疼痛和不适等多系统躯体症状。器质性心脏病患者更易合并抑郁、焦虑障碍而出现新的心身疾病症状,使原有疾病症状的表现变得更为复杂难治。产生抑郁焦虑的物质基础是中枢神经递质5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等水平的下降,后者又通过神经体液和神经内分泌机制使心脏自主神经功能发生改变,从而产生心血管系统的心身症状。 冠状动脉粥样硬化引起心肌供血不足或斑块破裂后形成血栓均是心绞痛和心肌梗死公认的主要原因,对那些冠脉造影阴性但仍有胸痛的患者应如何识别、诊断和治疗是目前心血管医生直面的难题。虽然冠脉痉挛、心脏X综合征(微小冠脉分支功能**变)、心肌桥、甚至常见的胸肋关节非特异性炎症等也可引起胸痛,但这些患者的胸痛症状与其精神心理背景的抑郁焦虑是否有关尚需进一步研究。在临床经常发现,对符合抑郁焦虑表现的患者进行抗抑郁、焦虑治疗后,胸痛症状往往好转。目前认为,痛阈存在明显的个体差异,而不良情绪如抑郁、焦虑、疑病、恐惧会使痛阈下降,从而使胸痛更易发生。同样,心脏自主神经活动与情绪也有着密切的关系,血儿茶酚胺或乙酰胆碱浓度增高不但会使冠脉平滑肌收缩痉挛,而且能诱发心肌或传导系统的电生理紊乱,产生各种心律失常。 因此对于非冠心病的胸痛患者,如果伴有抑郁和焦虑障碍,同时进行抗抑郁、焦虑治疗可取得收益。研究提示,心血管医生对于无冠心病易患因素(如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟和早发冠心病家族史)的非典型心绞痛患者,应重视其是否具有抑郁、焦虑、疑病、恐惧等心理疾病。 “双心”健康需要各方努力 | 在“肉-灵”的界面上诊治患者 | 于欣教授对本届论坛做了精彩总结。他指出,精神科应该在综合医院提供联络会诊服务,使精神科医师能够在“肉-灵”的界面上诊治患者。心内科比其他临床各科都更为迫切地需要这一界面服务。心脏病患者为精神科医师提供了一个运用精神病学知识的广阔平台:从抑郁发作、惊恐性障碍、广泛性焦虑到更为慢性化的问题如社交损害、缺乏社会支持、弥漫的敌意等。同时,如果精神科医师不具备心脏内科学的基础知识和与时俱进的能力,也很难在扑朔迷离的临床征象中判断出哪些是心脏科急诊情况,哪些是模拟心脏疾患的精神障碍,以及哪些情况应同心内科医师联手处置。 与此同时,有着较丰富临床经验的心血管医生,也应注意到就诊患者的心理问题以及这些问题可能对既有心脏疾病的诊治带来的不利影响。在深切体会到患者群体需求不断增长的同时,有远见的心血管医生选择了面对。面对的不是心脏本身,而是拥有这颗心脏的人。用自己的心去体会患者的感受,把患者当作治疗同盟中最主要的一方,让他在获得健康心脏的同时,也能拥有良好的心情,享受满意的生活。来源:中国医学论坛报
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