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医汇心血管学术 > 专家精解2008 ESC: 介入治疗

专家精解2008 ESC: 介入治疗

发表于 2014-10-09 14:38:01
专家精解2008 ESC: 介入治疗上海交通大学仁济医院 何奔 乔志卿 DES晚期管腔丢失存在“追赶”现象   置入药物洗脱支架(DES)后6~8个月时较少出现晚期管腔丢失(LLL),但这种现象此后能否维持尚不明了。在本届欧洲心脏病学会(ESC)年会上,德国学者的一项研究评估了DES的抗再狭窄效果在两次随访时(分别为6~8个月和2年)的变化,并比较了3种不同的DES发生管腔丢失的相对时间差异。   该研究共纳入2341例患者,分别置入西罗莫司洗脱(Cypher)支架、无聚合物的西罗莫司洗脱(PF rapa)支架和紫杉醇洗脱(Taxus)支架。造影随访结果显示,6~8个月时总体LLL均值为0.37 mm(Cypher组、PF rapa组和Taxus组分别为0.25 mm、0.46 mm和0.46 mm),且Cypher组的管腔丢失显著小于其他两组。然而,随访2年时发现,两次随访时总LLL平均差异为0.12 mm(Cypher组、PF rapa组和Taxus组分别为0.17 mm、0.01 mm和0.13 mm),其中PF rapa组的变化最小,而Cypher支架在置入支架6~8个月时显示的抗再狭窄优势会随时间推移而逐渐丧失。上述结果证实,DES管径侵蚀在置入支架6~8个月之后仍会持续存在,且支架抗再狭窄效果的晚期衰减呈现装置特异性,无永久聚合物支架的衰减程度较低。 DES可能加速支架置入部位的冠脉粥样硬化   美国学者的一项研究评估了冠脉支架置入部位的动脉粥样硬化改变,这种改变被定义为支架内新生内膜出现富含脂质泡沫的巨噬细胞,伴或不伴坏死核形成,且与原先的动脉粥样硬化斑块无交联。该研究共观察了105例尸检患者的154处DES内病变,并与77处裸金属支架(BMS)内病变作对比,结果发现,DES组动脉粥样硬化改变发生率显著高于BMS组(24%对10%),且初发时间显著提前(70天对>2年)。在9例DES再狭窄病例中,2例发生了严重的动脉粥样硬化改变。上述结果提示,DES出现的部分晚期事件可能与不断加速的动脉粥样硬化相关。 三支病变或左主干病变更适宜CABG治疗   冠脉搭桥术(CABG)与经皮冠脉介入治疗(PCI)孰优孰劣的争论从未停歇,PCI因广泛开展以及其微创的优点而更为患者所青睐,但基于既往研究结果,对于三支病变或左主干病变的患者更倾向予以CABG治疗。本届ESC年会上公布的SYNTAX研究(三支病变或左主干病变患者血运重建)的1年结果为CABG治疗这类患者的合理性提供了循证医学的证据。   该随机对照研究共入选1800例患者,随访1年的结果显示,CABG组主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率显著低于PCI组(12.1%对17.8%),需要再次血运重建的比例也显著降低(5.9%对13.7%)。上述结果证实,对于严重三支病变或左主干病变的患者,CABG的疗效优于置入紫杉醇洗脱支架的PCI疗效,但医师应警惕前者显著增高的脑血管事件发生率。 糖尿病患者置入DES安全有效   糖尿病患者置入DES或BMS的长期安全性和有效性尚存争议,去年《新英格兰医学杂志》上连续发表了2篇此方面的研究论文,但研究结果均不理想。瑞典学者在本届ESC年会上公布了SCAAR研究(瑞典冠脉造影和成形术注册研究)的亚组分析结果,该研究入选的近6000例糖尿病患者被随机分为DES或BMS组,经过4年随访后发现,两组死亡/心肌梗死发生率无显著差异,但DES组支架内再狭窄率显著降低,约为BMS组的一半。研究提示,糖尿病患者置入DES既安全又有效。 治疗稳定**或ACSBiolimus洗脱支架不劣于西罗莫司洗脱支架   DES在显著降低支架内再狭窄率的同时,却增加了晚期支架内血栓形成的风险,2年前ESC年会上揭露的这一现象震惊了世界。目前认为,聚合物支架引起的促炎症反应会诱发血栓形成,近年来可降解聚合物洗脱支架已成为研究热点。本届ESC年会上公布的LEADERS研究(稳定**或急性冠脉综合征患者冠脉血运重建)为这一新型支架的应用提供了临床证据。   该多中心随机对照研究入选1707例稳定**或急性冠脉综合征(ACS)患者,分别置入 biolimus洗脱支架(一种生物可降解支架)或西罗莫司洗脱支架,随访9个月后发现,两者主要终点事件(心源性死亡、心肌梗死和有临床指征的靶血管血运重建)的发生率分别为9%和11%(非劣效性P=0.003),证实了biolimus洗脱支架的有效性和安全性不劣于西罗莫司洗脱支架,但两者的最终优劣尚待更长期研究。   目前介入治疗领域仍有许多问题悬而未决,本届ESC年会公布了介入治疗的最新研究结果,让医师为方兴未艾的DES研究感到欣喜之余,更为第一代DES的不足(如晚期管腔丢失的“追赶”现象及DES加速支架置入部位的冠脉粥样硬化)而忧心忡忡。对于左主干病变及严重三支病变患者,置入DES较CABG仍不具优势,此外,对于糖尿病患者,置入DES与BMS相比也未能进一步降低死亡/心肌梗死发生率。基于上述研究进展,国内心脏介入医师应对DES使用现状、DES使用的合理性、置入BMS患者的选择标准等方面进行更多、更深刻的思考。来源:中国医学论坛报
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