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医汇心血管学术 > 右心导管检查及急性肺血管反应试验

右心导管检查及急性肺血管反应试验

发表于 2014-10-09 14:38:15
通过心导管检查可以准确了解可疑肺动脉高压(PAH)患者的病因和病情严重程度,在PAH评估过程中发挥了核心作用。右心导管检查的主要目的包括,检查右心和肺动脉的血流动力学情况,排除心内分流、异常引流和其他严重的左心疾病,以协助查找PAH的病因,并可测试患者对治疗药物的反应(即急性血管反应试验)。本文将较为系统地介绍右心导管检查及急性肺血管反应试验,以期让您对上述PAH临床评估手段有全面深入的了解。 明确试验意义  在使用钙通道阻滞剂(CCB)治疗PAH时,不同患者对CCB治疗的反应有差异,所以急性血管反应试验成为筛选适于长期CCB治疗患者的重要手段。回顾分析显示,患者只有兼具急性血管反应试验阳性且对长期CCB治疗可维持持续反应,才能从长期治疗中获益。因此,筛选出适合用药的患者,以改善其预后是临床实践的当务之急。  此外,由于CCB为非选择性血管扩张剂,若体循环阻力下降程度远大于肺血管阻力下降程度,可能导致严重不良反应发生,甚至危及患者生命。因此,从减少治疗风险角度出发,进行急性血管反应试验也是必要的。医生切不可单凭个人经验盲目使用血管扩张剂,务必在启动长期CCB治疗前,对患者进行急性血管反应试验。了解导管操作及测定项目 右心导管检查一般采用右股静脉或右颈内静脉途径,操作时一定要轻柔。检查中应测定的项目包括:右心房压、右心室压、肺动脉压(PAP)、肺毛细血管楔压(PCWP)和血压,心率、心输出量、肺血管阻力(PVR)和体循环阻力,上下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉及体动脉血氧饱和度。 此外,还应注意各部位血氧饱和度的差异及导管路径,以排除可能存在的先天性心脏病,并根据各部位压力变化判断有无狭窄及梗阻性病变。 选择理想的试验药物 急性血管反应试验的理想药物应具有以下特征:①对肺血管有一定选择性,②无直接心肌变力作用,③给药和调整剂量均便捷,④作用迅速且半衰期短,⑤对长效血管扩张剂长期给药后的阳性反应或不良反应具有可预见性。 目前,包括前列环素、腺苷、一氧化氮(NO)在内的常用药物,符合或部分符合上述特征(表)。 奥皮茨(Opitz)等研究表明,吸入伊洛前列素与静脉应用依前列醇或吸入NO一样,均可用于判断患者对CCB的反应。目前,国内外许多肺血管病中心也在应用吸入伊洛前列素进行急性血管反应试验,应用方案为伊洛前列素20 g(2ml)放入肺泡型(如Pari Lc Star)雾化器内,雾化吸入约8~10 min。 掌握试验终止标准 PAH患者接受急性药物试验时,需要不断增加药物剂量(NO或伊洛前列素给予单一剂量即可),直至达到试验终止标准为止。一般情况下,药物增量应缓慢,一旦患者出现不良反应,须立即停药。 值得强调的是,PAH药物试验的观察重点为不良反应,而非阳性反应的证据,应尽量获得最大耐受剂量下的最大有益作用。使用最大剂量策略的目的在于,发现更多潜在的阳性反应者。 目前较常用的试验终止标准如下:①体循环低血压,即收缩压<90 mmHg(尽管部分患者能耐受更低的血压);②与用药前相比,右心房压升高20%~50%,或心指数减少 10%以上;③出现中重度无法耐受的不良反应,如恶心、潮红或头痛;④达到预计最大药物剂量(此项标准在不同研究中有差异)。 判读试验结果 评价药物作用时,应注意PAH患者在短时间内可出现PAP和肺血管阻力自发波动的现象。有试验在研究这种波动的准确变化范围后发现,肺血管阻力变化系数在6~8 h内达6%~13%,而PAP变化系数达8%。95%可信区间显著性的统计学处理表明,对于某特定患者,只有平均肺动脉压(mPAP)变化>22%或肺血管阻力变化>20%~36%,才能归因于药物作用的结果。 欧洲心脏病学会(ESC)和美国胸科医师学会(ACCP)发表的《肺动脉高压诊治指南》指出,急性血管反应试验阳性标准为:mPAP下降值≥10 mmHg,mPAP绝对值下降至<40 mmHg,且心输出量保持不变或增加。但有学者发现,在急性血管反应试验后,部分患者肺血管阻力和PAP的变化无法达到现行指南标准,但均可达到较用药前下降20%以上的传统标准,上述患者同样可从长期CCB治疗中获益。 急性血管反应试验可用于识别肺血管床的急性反应,但它无法确定该反应是否随时间而改变。约半数阳性反应者能从长期CCB治疗中获益,表现为特发性PAH患者接受CCB单药治疗数月后,纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级能维持在Ⅰ~Ⅱ级,且血流动力学指标接近正常。急性血管反应试验阳性者预后较好,且基础病情也常较无反应者轻。 关注安全性 既往报道显示,急性药物试验的严重不良事件发生率为6%~10%。在美国国立卫生研究院(NIH)注册试验中,95例PAH患者在不同中心接受了药物试验,其中2例死于与试验药物相关的不良反应。 应用单剂量血管舒张剂也可能造成不可挽回的后果。潜在的严重不良反应提示,急性血管反应试验应由有经验的人员施行,且应持续监测患者肺血管和体循环的血流动力学情况以及动脉血气。在充分考虑并防范风险,以及运用新技术的情况下,心导管术较为安全,重度PAH也非右心导管和肺动脉造影的绝对禁忌证。 为减少操作风险,应注意以下方面:①术前行超声心动图检查,重点探测右心房和右心室潜在的血栓、房间隔缺损、卵圆孔未闭等;②为避免未发现的静脉血栓脱落并便于操作,可选择颈部作为导管入路;③术中持续监测心率、心律、血氧饱和度、体循环血压和PAP;④尽量缩短操作时间,当操作遇到困难时,可借助导丝,且球囊一定要在体外先充气检测;⑤对于病情不稳定或合并严重右心功能不全的患者,暂不宜接受此试验。 来源:中国医学论坛报
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