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医汇心血管学术 > STEMI治疗模式选择与评价

STEMI治疗模式选择与评价

发表于 2014-10-09 14:38:25
上海瑞金医院 沈卫峰 提要   在ST段抬高心肌梗死(STEMI)抢救过程中,任何治疗都应争分夺秒。治疗方法的选择应综合考虑患者病情、医务人员技术水平和设备条件等。   ■ 在具备直接经皮冠脉介入治疗(PCI)条件的医院,不论症状出现至就诊时间长短,采取直接PCI策略似乎均优于溶栓治疗。   ■ 发病<3 h、医院不具备介入条件、不能在90 min内完成转运的患者,应立即开始溶栓治疗。   ■ 高危、具溶栓禁忌证、血流动力学不稳定、能在90 min内完成转运的患者,特别是发病>3 h者,应首选直接PCI。   ■ 一旦溶栓治疗失败(TIMI 0~1级),应积极行补救性PCI。   ■ 对所有患者均应积极给予抗栓和药物辅助治疗,以提高再灌注总体疗效,改善远期预后。   ■ 各团队紧密合作,建立有效的社区救治系统。   ■ 不论能否开展直接PCI,所有医院均应备有STEMI治疗方案,包括缩短D2B时间。  “选择恰当治疗模式,使STEMI患者在合适的时间被送至合适的医院接受合适的治疗。”  直接PCI  缩短D2B,时间就是生命  近年大量证据表明,直接PCI可使梗死相关动脉即刻开通率明显增加(达95%),并降低死亡、再梗死、颅内出血和梗死相关动脉再阻塞的发生率。对于年龄≥70 岁、有心梗史、第1次测量血压<100 mmHg 或心率>100 次/ 分、就诊时心功能Killip分级>Ⅰ级或前壁心梗的高危患者,直接PCI治疗降低死亡率的作用更为显著。  美国及欧洲指南均明确指出,在合适的医疗机构中,由恰当的介入操作者对入院至球囊扩张时间(D2B)<90 min的患者行直接PCI治疗,是优先采用的再灌注策略。有研究提示,D2B每缩短15 min,STEMI患者的死亡率随之降低6.3‰,这一关联在症状发生1 h内的患者及高危患者中尤为显著。最新研究证明,STEMI患者到达急诊室后若直接送往心导管室接受直接PCI治疗,而不经过病房或重症监护室的过渡,可显著改善心功能及临床预后。  我院在国内较早建立“全天候”心肌梗死绿色通道。在STEMI患者被送至急诊室后,接诊医师马上记录心电图以明确诊断,并立即通知心内科值班医师到场,直接呼叫介入治疗团队。即使在周末、假日或下班时间,这些成员均能在30 min内到达导管室,从而保证STEMI患者在最短的时间内得到救治。  转运PCI  转运医生比转运患者更安全有效  我国多数社区医院与二级和(或)三级医疗机构间有双向转诊制度。大量研究表明,转运是可取的,既安全,又较溶栓治疗有效。近期报告指出,这种STEMI治疗策略的5年随访临床疗效仍然较好。  目前,中国约有1000余家医院配备心血管造影设备,但近半数医院缺乏有经验的、可独立操作直接PCI的医师。在大中型城市中尽管已建立可完成大量PCI手术的医疗中心,但紧急救援系统尚不完善。同时在收治转运患者时,常须先办理住院手续,拖延了患者接受再灌注治疗的时间。我院在上海首先实施医疗机构挂钩的方法,即在STEMI患者到达基层医院时,及时转运至上级医院,或通知上级医疗机构派遣人员至基层医院,这种“反向转诊”比转运患者更安全,更省时,疗效也更为显著。  GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂  术前给药优于术中给药  随着血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的临床使用,STEMI直接PCI治疗的安全性及近、远期疗效获得显著改善。我院研究结果表明,与导管室内使用替罗非班相比,替罗非班易化的急诊PCI可显著改善术前梗死相关血管开通率及术后梗死相关血管的血流。对术后ST段回落、心肌标志物均值和峰值、术后30天和180天的主要心脏事件发生率及无事件生存率也具有益影响。  来源:中国医学论坛报
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