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医汇心血管学术 > 阿托伐他汀可稳定和逆转冠脉斑块

阿托伐他汀可稳定和逆转冠脉斑块

发表于 2014-10-09 14:38:25
——来自TWINS研究(血管内镜和血管内超声同时评估研究)的结果上海复旦大学附属中山医院 刘学波 葛均波  研究背景   急性冠脉综合征是不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急性冠状动脉事件的总称,其主要发病机制是高脂血症导致冠脉粥样硬化斑块形成,炎症反应导致斑块破裂,血栓形成。血管内超声(IVUS)和血管内镜检查均显示,他汀类药物降脂通过改变斑块来减少心脏事件。IVUS检查显示,他汀治疗可逆转或预防斑块进展。血管内镜检查显示,他汀治疗后斑块颜色也有所改变。然而,还没有研究采用IVUS和血管内镜两种方法同时研究他汀对斑块改变的作用。IVUS可以检测斑块体积从而评估斑块的进展或逆转。血管内镜观察斑块表面可以评估其稳定性,斑块黄色加深时会变得更加脆弱,易破裂。  研究目的    TWINS研究——血管内镜和血管内超声同时评估研究(Evaluation With Simultaneous Angioscopic and Intravascular Ultrasound Examination)目的是通过IVUS和冠脉血管内镜同时研究冠脉斑块的一系列变化,并揭示他汀治疗减少心脏事件的机制。  研究设计    日本两家医疗中心参与该研究,患者入选标准为:年龄20~75岁,有冠心病,阿托伐他汀起始剂量10 mg治疗前8周的LDL-C≥120 mg/dl,血管内镜检测冠脉至少有1个2级或2级以上黄色斑块。排除标准:发病24小时内的急性心肌梗死,有使用他汀的禁忌证,糖尿病未控制(HbA1c≥8.0)等    符合入选标准的患者给予阿托伐他汀10 mg/d,治疗2周后, LDL-C未达到<100 mg/dl的患者,将阿托伐他汀剂量增至20 mg/d,LDL-C达到<100 mg/dl者继续阿托伐他汀10 mg/d治疗至研究结束,具体试验流程见图1。    研究主要终点为血管内镜观察到斑块形态学变化以及IVUS观察到斑块体积和回声变化。通过血管内镜观察冠脉中每个斑块的分级情况。0级为白色斑块,1级为浅黄色斑块,2级为黄色斑块,3级为深黄色斑块,4级为金黄色(glittering yellow)斑块。破裂斑块无论何种颜色均为5级(图2)。    血管内镜检查后进行IVUS检查。IVUS导管充分置于黄色斑块远端,每5秒钟撤出0.5 mm,包含黄色斑块长度为20 mm的冠脉节段用于容量分析(采用3D IVUS)。在基线时,将血管内镜和IVUS检测出的斑块位置标于冠脉血管造影片中。随访中,根据最初的冠脉造影片所示斑块位置进行血管内镜和IVUS 检查。  研究结果  共57例患者被纳入该研究,28周时随访了39例患者,80周研究结束时随访了29例患者。对完成全部随访的29例患者进行分析显示,平均年龄为59岁,83% 为男性,19例有心肌梗死,9例患糖尿病。17例患者接受了10 mg阿托伐他汀治疗,12例接受了20 mg阿托伐他汀治疗。根据IVUS和血管内镜委员会评估的影像质量,最终用血管内镜成功评估了162个斑块,用IVUS成功评估了57个冠脉节段。  1.血脂的变化  基线时患者LDL-C平均水平为146.2 mg/dl。阿托伐他汀治疗后,28周随访时,患者的LDL-C水平降至85.7 mg/dl,80 周时LDL-C水平为87.9 mg/dl。患者总胆固醇和LDL-C水平自基线时分别降低28%和40%。相反,HDL-C水平比基线时增高20%。各种脂质水平增高或降低的比例在整个研究期间保持稳定(图3)。  2. 血管内镜下斑块分级的变化  冠脉斑块的基线平均分级为1.5,经阿托伐他汀治疗28周后,分级降至1.1(图4)。治疗28周后,斑块的颜色分级无显著变化。在既往的报道中,颜色分级增高表明斑块易碎性增加,因此,血管内镜下斑块分级降低表明斑块稳定性增高。  3. IVUS参数的变化  28周时血管容积较基线时显著降低5%,随着降脂治疗时间延长,80周时血管容积较基线时降低7.4%,但80周和28周时的血管容积变化无显著差异。28周时管腔容积与基线时相比无显著变化。阿托伐他汀治疗28周后,血管容积增加2.2%,但无统计学意义。与基线时相比,治疗28周时斑块体积显著缩小9.4%,治疗80周时斑块体积显著缩小18.9%。80周时斑块体积的缩小与28周时相比也有显著差异。这些结果表明,阿托伐他汀治疗可以持续缩小斑块体积(图5)。 4.血管内镜和IVUS参数的变化  在28周治疗过程中,血管内镜下斑块颜色分级和IVUS检测的斑块体积均显著降低。从治疗的28周到80周,血管内镜下斑块颜色分级无变化,但IVUS检测的斑块体积显著缩小(图6)。因此,在阿托伐他汀治疗早期斑块即变得稳定,阿托伐他汀继续治疗过程中观察到了斑块逆转。  研究结论  通过血管内镜和IVUS,研究者同时观察到了血管内皮中斑块颜色的变化和血管内斑块体积的逆转,持续使用阿托伐他汀降脂治疗28周,斑块颜色显著变浅并维持至80周。持续使用阿托伐他汀降脂治疗28周和80周,斑块体积的逆转程度增加。斑块黄色变浅表明血管内皮稳定,而且随着治疗时间的延长,斑块逆转程度增加。  临床意义  该研究给临床实践提供了一些重要信息:在冠心病患者中,早期开始阿托伐他汀降脂治疗并持续较长时间,对稳定斑块是十分必要的。并且,通过阿托伐他汀降脂治疗稳定和逆转斑块可以减少心血管事件。 图1 TWINS研究设计 图2 血管内镜下斑块分级 图3 研究期间血脂谱的变化 图4 血管内镜下斑块分级的变化 图5 IVUS参数的变化 图6 血管内镜下斑块分级和IVUS下斑块体积的变化来源:中国医学论坛报
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