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医汇心血管学术 > 心房颤动治疗策略纷纭之介入篇

心房颤动治疗策略纷纭之介入篇

发表于 2014-10-09 14:38:34
房颤消融优劣谈  北京阜外心血管病医院 马坚 胡继强  优势   1.实用有效创伤小  房颤导管消融术后患者恢复快,数小时即可下地正常活动,且无特殊不适。  放射影像结合心脏三维标测技术,可实时了解消融过程中消融导管远端与心房壁的贴靠情况。  自肺静脉异常电活动触发房颤的概念提出后,越来越多的外科医生开始采用术中心内膜环肺静脉消融和线性消融策略,代替以往的切口与缝合,一些医院还采用胸腔镜下心外膜环肺静脉微波消融电隔离和左心耳切除策略来治疗特发性房颤,凸显房颤导管消融创伤性较小的优势。  2..助生活质量改善  多数房颤患者发作频繁,胸闷或心悸症状明显。目前一些随机对照试验显示,房颤患者经导管消融治疗后,生存率明显提高,生活质量显著改善。  3.自身发展潜质好  疗效优劣、并发症发生率高低是衡量治疗手段是否成熟,以及该治疗是否具有前途的重要指标。随着治疗经验的积累和器械的改进,房颤导管消融治疗的并发症明显减少。  此外,主流房颤导管消融术式的稳定性和重复性较好。在经验丰富的心脏中心,对于抗心律失常药物控制无效、不合并严重器质性心脏病的阵发性和持续性房颤患者,可应用导管消融治疗。  劣势  1.消融标准不统一  采用肺静脉和肺静脉前庭消融策略,治疗肺静脉异常电活动触发机制明确的阵发性房颤成功率较高。然而,对于持续性和永久性房颤,尤其是合并有器质性心脏病的房颤,单纯消融肺静脉和肺静脉前庭是不够的。是否应进行消融治疗、采取何种方式消融以及消融终点如何判定,目前均只是术者根据自身经验来进行衡量,尚缺乏统一合理标准。  2.术后并发症不少见 重复消融率逾20%  相对于其他消融手术而言,房颤导管消融手术风险更大。在刚开展工作或经验不成熟的心律失常诊治中心,房颤导管消融并发症并不少见。此外,房颤导管消融治疗还有可能导致新的并发症出现,如心房食管瘘和肺静脉狭窄等。  此外,在导管介入治疗快速发展的今天,随着房颤消融受治例数不断增加,消融术后房性心动过速发生问题尤为突出。术后一旦发生房性快速心律失常,意味着患者需要接受再次消融治疗,给患者增加了额外负担。通常,消融术后的房性快速心律失常发生与术式选择和消融径线不完整相关,然而,选择何种方式消融、是否增加消融线径以及如何简单有效证实消融径线的完整性,并无统一合理标准。  目前,各种房颤导管消融术式的二次,甚至三次消融比例均在20%以上,这一现状对患者的经济和心理方面造成了很大压力,同时对于术者的自信心,也是一种考验。  3.高昂价格限推广  目前,国内房颤导管消融的总体住院费用为数万元左右,加之该项手术复杂,对技术要求较高,因此,在众多房颤患者中,真正能够得到消融治疗者只是冰山一角。此外,患者和医生都不可避免导管消融所致的X线辐射损伤。中国 房颤消融十载路   武汉大学人民医院 黄从新  临床探究 从“点”到“线”   1998年,Haissaguerre等首创肺静脉内点消融术式,同期国内开始探讨优先消融无序电活动区并附加径线消融术式,开始了房颤消融治疗的探索之路。  消融术式 不断推陈出新   2000年前,点消融为主要消融术式;  2001-2004年,以节段性肺静脉电隔离为主;  2004年后,环肺静脉消融(CAPV)应用快速增长;  2005年后,CAPV成为主要术式,目前采用该术式及其扩展术式进行的房颤消融术占总消融例数的75%以上;  2006年,复杂碎裂电位消融和逐级消融在少数医疗机构开展。  基础论证 提供坚实理论基础   局灶激动学说的论证,为导管消融入心静脉治疗房颤提供了坚实的理论基础。该学说认为,入心大静脉内有肌袖,肌袖内含有起搏细胞,后者可自发产生电活动,这些电活动可以高达数百次/分钟的频率传入心房,驱动心房电活动,在某些特定情况下诱发房颤。  近期发现,心房特殊结构可能是房颤起源和维持的关键部位,这些部位高发心房复杂碎裂电位。这一发现为消融术式的改进提供了新的思路。  适应证 阵发性房颤居首   阵发性房颤病例占国内房颤消融治疗总例数的八成左右,持续性和永久性房颤经导管消融比例逐年增加。此外,对治疗合并器质性心脏疾病的慢性房颤,我国也进行了初步尝试。  摆脱困境 不做学生  我国房颤消融治疗的最突出问题是缺乏原创消融术式。目前所有术式和消融径线均由国外学者提出,虽然国内学者不乏创造力,在处理手术过程中复杂电生理现象和手术并发症方面均有所建树,但始终未摆脱“学生”的角色。相信随着手术例数的不断增加,术者经验的不断积累,这一现状将得以改善。  其次,虽然国内房颤受治病例数快速增长,房颤消融治疗开展机构不断增多,但缺乏统一的消融成功标准和随访方法,不利于多中心随机对照临床研究的开展。特别是新近房颤消融术式疗效,更需要多中心观察研究来验证。通过协商制定治疗指南和完善注册申报系统有望改善目前状况。  来源:中国医学论坛报
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