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医汇心血管学术 > 从ACCOMPLISH研究看RAAS抑制剂的核心作用

从ACCOMPLISH研究看RAAS抑制剂的核心作用

发表于 2014-10-09 14:38:35
ACCOMPLISH研究表明:以RAAS抑制剂为基础的联合治疗是最理想的心血管保护策略  目前,根据各种高血压治疗指南的推荐,联合治疗已成为提高血压控制率,使血压尽快达标的一种有效手段,并成为临床降压治疗的趋势。但联合治疗方案有多种,究竟哪种方案可以带来更好的降压效果?近期公布的ACCOMPLISH研究即显示:RAAS抑制剂与CCB的联合治疗方案对减少心血管事件更具优势,是一种更优化的治疗策略,而且起始治疗即采用上述方案联合将会给患者带来更多益处。  RAAS抑制剂:高血压患者的核心用药  从Weir 等对HOPE、 ASCOT、ALLHAT 和VALUE等大型研究的分析中可见(表1),当降压优势在非RAAS抑制剂组时,这种降压优势并未转化为临床益处,即心血管死亡率降低,如VALUE研究血压优势在氨氯地平组,但其心血管发病率和死亡率与缬沙坦组相当,ALLHAT研究得出同样结果;反之,在HOPE和ASCOT研究中,当含有RAAS抑制剂组具有血压优势时,心血管死亡率显著低于对照组。从VALUE和ASCOT研究结果即可看出,当没有RAAS抑制剂时,CCB对心血管硬终点的优势不复存在。因此,正如会上Dahl教授所说:  首先,血压控制是降压治疗获益的基础,降压外的获益的确存在,RAAS阻断后在降压水平相同的情况下患者获益更多就是一个很好的例子。起始治疗选择的降压药物可能直接决定长期血压控制以及最终转归,故高血压患者都应至少服用1种RAAS抑制剂。  由于大多数患者都需要联合治疗,故在RAAS抑制剂基础上要加用其他药物。根据ACCOMPLISH研究结果,目前认为CCB可能是很好的联合治疗药物。需要注意的是,如果不对相关危险因素和靶器官损害进行控制,高血压患者即使经过治疗,仍处于高危状态。所以应对高血压患者总体心血管风险进行评估,全面控制其风险,并据此给予除降压外其他治疗,如他汀或阿司匹林等。要强调的是,在高血压前期对患者进行治疗也许可以预防高血压及靶器官损害和心血管事件。这在未来可能是一种新的治疗策略。  1. 对代谢和炎症的有利作用  与利尿剂和β阻滞剂相比,RAAS抑制剂联合CCB 降低糖尿病发病率。VALUE研究证实,与CCB相比,ARB缬沙坦使高血压患者新发糖尿病危险显著降低23%。Val-MARC研究显示,缬沙坦单药治疗6周后主要炎性终点hsCRP中位改变值为-0.12 mg/L,而缬沙坦/氢氯噻嗪组为-0.05 mg/L(P<0.001),尽管在降低血压方面联合治疗组更明显。  2. 对血管保护的有利作用  RAAS 抑制剂缬沙坦和CCB氨氯地平均有血管保护作用,两药联合具有协同的血管保护作用,可显著降低心血管危险(图1)。  Klingbeil等在原发性高血压患者中进行的研究显示,缬沙坦可显著增加内皮NO的产生和释放,改善内皮功能。在Baykal等的研究中,缬沙坦组患者丙二醛(脂质过氧化的产物)含量较基线时显著降低(67.2%),明显降低氧化应激反应。  循证证据支持:ARB为高血压联合治疗基础用药  在过去的几年中,ARB缬沙坦被广泛用于大规模临床转归研究。已经完成的研究包括VALUE、VALIANT、Val-HeFT 以及最近发表的JIKEI HEART研究均证实,缬沙坦对心梗后、心衰以及心血管危险较高的患者有益,可降低主要终点发病率和死亡率,减轻左室重构,降低房颤发生率,减少因心衰住院。  而且有关ARB缬沙坦的重要大型临床试验入选超过5万例患者(图2),故缬沙坦是目前循证医学证据最为丰富的ARB,同时,心衰和心梗后适应证已获得FDA批准,是唯一同时拥有高血压、心衰和心梗后适应证的ARB。 图1 缬沙坦和氨氯地平联合治疗降低心血管危险的机制 图2 缬沙坦是循证证据最丰富的一种ARB 表1 含有RAAS抑制剂的治疗方案带来更多益处       HOPE     ASCOT     ALLHAT     VALUE       N=9297    N=19342     N=33357     N=15245 年龄(years)  66      63        67       67 冠心病 (%)   80      17        25       45 糖尿病(%)   39      22        36       33 收缩压的差异 动态血压10 mmHg 2.9 mmHg 3-5 mmHg 2-4 mmHg 办公室血压3 mmHg BP 优势 RAAS抑制剂组 RAAS抑制剂组 非RAAS抑制剂组 非RAAS抑制剂组 CV死亡减少   22%     24%     无显著性差异   无显著性差异  来源:中国医学论坛报
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