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医汇心血管学术 > 我国房颤抗凝治疗现况堪忧

我国房颤抗凝治疗现况堪忧

发表于 2014-10-09 14:38:37
北京阜外心血管病医院 陈柯萍  华法林是目前预防房颤患者发生缺血性卒中唯一有效且不可替代的药物,尽管其抗凝效果毋庸置疑,但临床上仍有许多具有适应证的患者未应用华法林治疗,这种情况在老年人中尤为明显。而在中国,房颤抗凝治疗的现状则更加不容乐观。  我国防栓力度不足  一项回顾性调查显示,我国住院患者华法林抗凝治疗率仅为6.6%,阿司匹林使用率为58%,未用防栓药物的比例为35%。  全国人群流行病学调查发现,我国房颤患者华法林抗凝治疗率仅为2%,阿司匹林使用率为38%,二者均未使用的比例达60%。而在使用华法林的患者中,多数未系统监测国际标准化比值(INR),或INR保持在无效的低水平(1.3~1.5)。  从以上数据可以看出,我国房颤患者抗凝治疗的主要问题是对血栓栓塞的预防力度不够。这一方面是由于尚无适合中国人群的抗凝强度(即INR范围),临床医师对出血并发症有所顾虑;另一方面是由于医师和患者均未重视房颤后血栓栓塞事件的严重性。许多医师对伴有高危因素的房颤患者,予以小剂量阿司匹林替代华法林抗凝治疗,但这种方案并不能有效减少血栓栓塞的发生。  探索适合中国人群的抗凝强度  在房颤患者卒中预防性治疗中,如何选择药物以及确定抗凝治疗的裨益和风险是非常重要的。美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC)制定的非瓣膜性房颤抗凝治疗指南(2006)建议,非瓣膜性房颤患者,INR控制在1.6~3.0是安全有效的。对于多数75岁以下的房颤患者应用抗凝治疗作为血栓栓塞的一级预防和二级预防时,INR建议控制在2.5(2.0~3.0);对于75岁以上的出血高危患者,INR 2.0(1.6~2.5)作为一级预防是合理的。INR介于3.5~4.0时,颅内出血危险增高,而血栓栓塞事件的发生率并无降低。  针对我国人群,胡大一教授等在18家中心进行了房颤抗凝研究,得出以下结论:我国非瓣膜病房颤患者应用华法林抗凝时INR维持在2.0~3.0是安全有效的,应避免INR>3.0,以最大限度减少出血并发症,并对高龄、合并心衰和肾功能异常者进行严密监测。  亚洲人群华法林肝脏代谢酶活性与西方人群存在较大差异,因此应用时应将剂量调低。国家“十五”攻关期间,由北京阜外医院牵头进行了非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞的研究,该项前瞻性随机临床研究比较了标准强度华法林(INR 2.1~2.5)、低强度华法林(INR 1.6~2.0)和阿司匹林组(200 mg/d)预防血栓栓塞的效果及出血并发症的发生率。结果显示,华法林抗凝治疗(INR在1.6~2.5)是有效而安全的,其抗凝效果明显优于阿司匹林200 mg/d组。与标准强度组相比,低强度华法林治疗组血栓栓塞事件的发生率无显著差异。但由于病例数受限,我们仍需扩大样本量,证实低强度华法林的抗凝效果(INR1.6~2.0)不劣于标准强度。在整个治疗过程中,华法林低强度组坚持INR监测、用药依从性以及INR达标比例均优于标准强度组。通过本研究至少可得出以下结论:INR在1.6~2.5范围的华法林抗凝治疗是安全有效的,其预防非瓣膜性房颤患者发生血栓栓塞事件的作用优于阿司匹林。  来源:中国医学论坛报
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