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医汇心血管学术 > 脑血流微栓子信号传递易损斑块信息

脑血流微栓子信号传递易损斑块信息

发表于 2014-10-09 14:38:37
北京协和医院神经内科 高山  关键信息  MES的起源:1990年,Spencer等在颈动脉内膜剥脱术脑血流监测中,发现在血流中通过的血小板或血栓碎片等固体颗粒能被经颅多普勒超声(TCD)检测到,并将其称为微栓子信号(MES)。  MES诊断标准:在血流频谱中出现,短时程<300 ms,信号强度比背景信号至少强3dB,单方向,具有尖锐的鸟鸣或哨音。  MES监测意义:TCD检测到的MES是动脉粥样硬化易损性及动脉到动脉栓塞的可靠标志。在动脉粥样硬化狭窄患者出现症状的早期阶段,如能尽快中止MES的继续出现则能降低卒中再发风险。所有目前临床应用的抗血小板药物都能明显降低频繁发生的MES,而抗凝药低分子量肝素则对MES的发生频率没有影响。  图1 1995年Stroke杂志发表了MES诊断标准的专家共识:在血流频谱中出现,短时程<300 ms,信号强度比背景信号至少强3 dB,单方向,具有尖锐的鸟鸣或哨音  图2 MES在两个不同深度之间有时间差  MES的监测方法  一台用于常规检查的TCD仪器,在安装了MES自动监测软件后就可进行MES监测。每次监测的时间一般为30至60分钟。  监测的方法可以是单侧(单通道)也可以是双侧(双通道)同时进行。如果是单侧进行,则被监测的动脉是缺血性卒中的责任动脉或其远端动脉,前循环通常监测大脑中动脉,后循环则通常监测大脑后动脉或基底动脉。如果是双侧同时进行,那么监测的动脉通常是双侧大脑中动脉。  监测时可以是每次只监测一条动脉的一个深度,也可以同时监测一条动脉的两个不同深度,即所谓双深度。在频谱中出现的短暂高强度信号未必都是MES,患者的咀嚼、探头的移动摩擦都可能造成相似的高强度信号,因此MES需要和这些伪差信号鉴别。  MES和伪差的最大差别在于MES为单方向,而伪差通常是双向的。此外,双深度探头也有利于鉴别MES和伪差信号,MES在两个不同深度之间有时间差,而伪差信号在两个深度之间没有时间差。  认识微栓子信号  来源 动脉粥样硬化狭窄患者普遍存在MES  大量临床研究发现,有潜在栓子源的患者都可能在脑循环中监测到MES,包括颈动脉或颅内大动脉粥样硬化性狭窄和心脏病变,如严重的心室功能紊乱、房颤和瓣膜病。MES也可以在冠脉和脑动脉造影、颈动脉支架置入术、颈动脉内膜切除术和心脏搭桥术等手术操作中出现。  颈内和大脑中动脉是脑供血动脉粥样硬化性狭窄最好发部位,对上述两个部位的研究能揭示MES在脑动脉粥样硬化性狭窄的发生频率。研究发现,如果监测半个小时,MES在有症状颈内动脉狭窄患者的发生频率是15%~45%,在大脑中动脉狭窄患者约30%左右,充分说明动脉粥样硬化狭窄患者监测到MES不是个别而是普遍现象。  成分 各种成分MES都能被检测到  不同栓子源产生的MES可能含有不同的成分,通过对不同药物的反应间接可以判断MES的成分。抗凝药物可以使房颤患者的MES减少,因此这些MES是血栓成分;在大动脉粥样硬化患者中记录到的MES,抗血小板药物能使其减少,而抗凝药无效,说明其栓子成分多是富含血小板的颗粒;无论抗凝或抗血小板药物都对心瓣膜置换术后患者的MES没有作用,说明其成分是小气泡。  各种成分的栓子,如血凝块、血小板聚集颗粒、动脉粥样硬化斑块、脂肪或空气等在人体中都可以被检测到。1991年Russell等进行了一项动物实验,通过肾动脉把各种成分栓子注入到兔的主动脉弓。然后用2 MHz探头连续监测主动脉弓(直径与人大脑中动脉接近),15 mm深度,取样容积15 mm。结果显示,全部注入的125个栓子都能被TCD检测到,栓子信号的强度都比周围红细胞强度大至少15 dB。  读懂微栓子信号  帮助分辨斑块性质  Sitzer等研究了40例颈内动脉严重狭窄患者,全部患者在内膜剥脱前进行MES监测并与术后斑块的病理研究进行比较。结果显示,MES的发生与斑块的溃疡、腔内血栓形成有关。Molley等则发现MES与脑动脉造影(DSA)上的斑块溃疡有关,其相对危险性增加4.94倍。Tegos等发现在颈动脉彩超上的低回声斑块更容易出现MES。  由于彩超对斑块易损性的判断受很多因素的影响,例如有研究发现,与病理结果比较,颈动脉彩超只能发现25%~50%的易损斑块。因此,对颈动脉粥样斑块而言,TCD监测到的MES不仅是动脉粥样硬化斑块易损的标志,其方法的可靠性甚至优于颈动脉彩超。  颅内动脉狭窄的MES无法与病理结果做对照,而判断颅内动脉粥样硬化斑块稳定性的MRI等影像技术也还欠成熟,只有弥散加权磁共振(DWI)上多发急性梗死灶被认为是动脉到动脉栓塞的标志。我们曾对30例患者进行了DWI上急性脑梗死类型与MES监测的研究,发现MES数目与DWI梗死灶数目成正比,说明MES确是斑块易损的标志。  协助制定治疗方案  临床研究发现MES的存在与否影响临床预后。Markus等于2005年进行了200例有症状颈内动脉狭窄患者的MES监测,发现44.5%有MES。平均随访90天,有MES者15.5%而无MES者7.5%发生脑梗死或TIA,MES是再发卒中的独立危险因素。  我们对114例大脑中动脉狭窄脑梗死患者于发病后3天内进行MES监测,每次监测30分钟,结果发现21%患者有MES。平均随访13.6个月,12 例(14%) 在狭窄侧发生脑梗死或TIA,其中有50%曾监测到MES。  上述几项研究结果说明,颈动脉和大脑中动脉粥样硬化性狭窄的MES能预测缺血性卒中再发,应该作为大动脉粥样硬化性狭窄缺血性卒中患者常规检查之一,这样的高危患者需更强化抗血小板和强化他汀降脂治疗。  有助了解治疗效果  CARESS等研究显示,在动脉粥样硬化狭窄患者出现症状的早期阶段,如能尽快中止MES的继续出现则能降低卒中再发风险。那么不同抗血小板药物之间的疗效是否有差别?数项研究结果说明,所有目前临床应用的抗血小板药物都能明显降低频繁发生的MES,静脉应用阿司匹林或替罗非班能更快速降低MES的发生频率,氯吡格雷与阿司匹林联合应用能使MES发生频率下降更明显,而抗凝药低分子量肝素则对MES的发生频率没有影响。  来源:中国医学论坛报
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