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医汇心血管学术 > 硝苯地平控释片减少心脑血管事件的益处

硝苯地平控释片减少心脑血管事件的益处

发表于 2014-10-09 14:38:46
北京大学人民医院 徐成斌  长效CCB中,硝苯地平控释片的最大特点是具出色的降压能力和24小时稳定的血药浓度  硝苯地平是一类临床常用的二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB),它能够有效扩张冠状动脉和周围动脉,有效抑制血管痉挛,是高血压及稳定性心绞痛的重要治疗药物。1992年拜耳公司将独特的激光打孔渗透泵控制释放系统应用于硝苯地平,使药片在体内达到零级释放,即药物在一定时间内以一定量释放,单位时间释放量恒定。这消除了血浆药物高峰浓度,使血药浓度得以维持在稳定状态,不仅避免了短效制剂的一过性药物浓度上升现象,而且避免了药物激活交感神经的作用,成为巧夺天工的长效降压药物。  2000年公布结果的INSIGHT试验是一项在欧洲进行的双盲、随机、多中心临床试验,该研究对6321例高危高血压患者进行为期4年的随访,比较硝苯地平控释片与利尿剂的疗效。结果显示,硝苯地平控释片(每日1次)与常规抗高血压一线治疗一样可获得平稳持续的血压控制,且避免了短效CCB所导致的交感神经激活风险。而且,硝苯地平控释片的这种治疗益处,在合并糖尿病和合并肾脏损伤的高血压患者中也同样存在。  多项大型循证研究结果证实硝苯地平控释片具卓越的心脑血管益处  硝苯地平控释片自上市以来,其疗效在临床实践中得到广泛验证,同时也有多项大型循证研究结果证实硝苯地平控释片具卓越的心脑血管益处。  硝苯地平控释片能显著降低高危高血压患者心脑血管事件风险  INSIGHT试验中,为评价治疗药物是否有效,研究者使用了英国高血压学会风险评估程序中的Framingham风险方程式预估入选患者心脑血管事件发生情况,预估结果为每1000患者-年将发生34.5例一级终点事件。但在研究结束时,实际观测到的硝苯地平控释片组患者一级终点事件总发生率仅为17例/1000患者-年,也就是说,硝苯地平控释片治疗使高危高血压患者的心脑血管风险降低了50%(图1)。从INSIGHT试验随访1年的数据分析,患者整体的心血管风险情况与北欧国家人群心血管事件发生率相似。试验中的这些统计结果与以前噻嗪类利尿剂及CCB类药物的安慰剂对照研究结果相一致,表明硝苯地平控释片能显著降低患者心脑血管事件风险。  MONICA研究组的心血管专家对INSIGHT试验中预测的风险有不同意见。他们认为Framingham风险方程式更适用于地中海地区人群,因此INSIGHT研究人员使用MONICA研究组从不同欧洲中心获取的冠脉事件发生率数据重新评估了预测的事件发生率,并根据INSIGHT试验中地中海地区男性和女性的人数重新调整了预测风险比值。校正后的预测结果表明,即使按照最保守的数字,硝苯地平控释片治疗依旧能使心脑血管事件风险降低35%(图1)。  硝苯地平控释片对稳定性冠心病患者有心脑血管益处  冠心病是一类由冠状动脉器质性狭窄或阻塞引起的心肌缺血、缺氧(心绞痛)甚至坏死(心肌梗死)的心脏病,是我国人群因血管性疾病致死的第三大疾病。ACTION研究是长效CCB在冠心病治疗领域具里程碑意义的研究。在2004年ACTION试验结果公布之前,硝苯地平控释片的安全性和减少心血管事件这一问题尚不明确。ACTION研究结果表明,与对照组比较,硝苯地平控释片安全性良好,一级终点(全因死亡和心梗)并不增加,且致残性卒中发生危险下降22%(P=0.10)。虽然有效性的一级终点与对照组无显著差异,但二级终点中顽固性心绞痛、心衰、致残性卒中、冠脉造影及冠脉旁路移植(CABG)均减少,其中冠脉造影减少18%(P<0.0001),CABG减少21%(P=0.0021)。而且,硝苯地平控释片不会增加冠心病患者的全因死亡率、致残性卒中及心梗发生率(P=0.86),并可进一步使心血管事件发生率降低11%。对具有较高心血管危险且合并高血压的稳定性心绞痛患者,硝苯地平控释片可使一级终点事件发生率显著降低达13%(P=0.015)。  ACTION研究首次证实,稳定性心绞痛患者长期服用CCB可显著降低卒中发生率,合并高血压的冠心病患者获益更明显(图2)。另外,硝苯地平控释片可减少冠心病新发心衰(29%,P=0.015),是目前唯一被证实能减少稳定性冠心病患者新发心衰的长效CCB。  ACTION研究表明,硝苯地平控释片治疗稳定性心绞痛不仅可缓解症状,还能为患者带来进一步临床益处,提升了长效CCB在冠心病治疗中的地位。著名心血管病专家高润霖教授在对我国最新《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》的述评中指出:鉴于ACTION研究表明硝苯地平控释片可减少血管重建,亚组分析又显示,可使合并高血压的冠心病患者一级终点事件相对危险下降,因此对于减轻症状、改善缺血的药物治疗,指南建议可将长效CCB作为初始治疗药物,而不一定在其他药物无效后使用或加用,此点与国外指南有所不同。我国指南的这一推荐,是对ACTION试验总体结果的充分肯定,极大地提升了长效CCB在慢性冠心病患者治疗中的地位。  硝苯地平控释片对心梗患者有益  心梗和心衰通常被视为心血管疾病发展过程的终末阶段,对于这类疾病患者,硝苯地平控释片是否仍能带来治疗益处呢?2007年《高血压杂志》刊登的一篇文献为我们解答了这个问题。  日本多中心心血管疾病研究-B(JMIC-B)观察了硝苯地平控释片或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对伴高血压的冠心病患者心血管事件发生率的影响。研究中共纳入1650例患者,其中696例曾发生心梗(硝苯地平控释片组315例,ACEI组381例)。对有心梗史患者的分析结果显示,硝苯地平控释片组患者因心绞痛住院率显著低于ACEI组(P=0.013,图3)。本研究中,需住院治疗的心绞痛以冠脉造影所见为基础,其发生率与冠脉内壁出现新损伤或旧损伤进展正相关,而这两项指标在硝苯地平控释片组均显著低于ACEI组(分别为P=0.042和P=0.028)。使用冠脉定量分析比较硝苯地平组和ACEI组的冠脉腔直径变化发现,最小的冠脉腔在硝苯地平控释片组无显著改变,而在ACEI组显著减小(t检验,P=0.002),组间差异有统计学显著性(P=0.047)。JMIC-B心梗亚组分析结果表明,硝苯地平控释片可以通过抑制冠脉粥样硬化进展,从而更有效地预防有心梗史的患者因心绞痛住院治疗。  目前,人们对高血压及其他心血管危险因素的有效治疗已达成一定共识,抗高血压药物治疗方案要与患者个体危险程度相匹配。新近临床指南强调:降压处方不仅需要提供降压疗效,而且要能进一步降低心脑血管风险。选择正确的降压药物或降压药物组合能有效降低多个危险因素。INSIGHT等临床研究证实硝苯地平控释片降压能力卓越,能够有效降压并降低心血管风险,这些治疗益处适用于广大临床患者。硝苯地平控释片是对抗心血管疾病的一种有力武器,ACTION以及JMIC-B试验结果提供了进一步的循证证据,证实它能为高危冠心病患者同时带来降压和降低心脑血管风险的双重益处。  来源:中国医学论坛报
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