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医汇心血管学术 > 当他汀遇上老年人 评析2007年老年患者他汀治疗研究

当他汀遇上老年人 评析2007年老年患者他汀治疗研究

发表于 2014-10-09 14:38:49
北京大学第一医院老年内科 冯雪茹 刘梅林来源:中国医学论坛报  老年人群应用他汀类药物是否可同样获益?其长期治疗的安全性如何?2007年公布的部分老年人群临床试验结果和汇总分析,可能有助于解答这些问题。  Highlights  ★ 如无特殊原因或禁忌,提倡对具有心血管疾病危险因素的老年患者应用他汀类药物。  ★ 应根据患者心血管疾病危险分层,及其个体特点合理选择调脂药物,确定降脂治疗目标值。  ★ 老年患者中他汀类药物处方率很低,即使在有心肌梗死病史的老年患者中,他汀类药物应用率仍不足40%。  ★ 随着2007年《中国成人血脂异常防治指南》的公布和推广,经过全体临床医师共同努力,以及公众对他汀类药物治疗有效性和安全性认识的提高,相信我国老年人群他汀类药物使用情况会有所改善。  降低死亡和心血管事件  SAGE研究:老年患者接受中等强度他汀治疗,获益同时降低不良反应发生率  SAGE研究是一项前瞻性、双盲、随机对照临床试验。该研究对893例年龄为65~85岁的稳定性冠心病老年患者,进行中等和强化降脂治疗。随访12个月结果显示,强化降脂可更有效地降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平和总死亡率,但强化降脂组肝功能异常发生率(4.3%)显著高于中等降脂组(0.2%),且强化降脂未能进一步减少心血管事件。提示老年患者使用中等强度他汀治疗在获益同时,可降低不良反应的发生率。  TNT、MIRACL研究:应积极鼓励他汀类药物用于有充分适应证的老年人群。对极高危和高危急性冠脉综合征患者,应给予强化降脂治疗,但须密切监测不良反应。  TNT研究对3809例年龄65岁以上的稳定性冠心病高胆固醇患者,给予强化降脂治疗。结果发现,将LDL-C降至2.6 mmol/L(100 mg/dl)以内,可使老年冠心病患者进一步获益,主要心血管事件(冠心病死亡、与操作无关的非致死性心肌梗死、心脏骤停后的复苏、致死及非致死性脑卒中)绝对危险降低2.3%,相对危险降低19%。并且,随着年龄增加,受试患者的主要心血管事件发生率更低。然而,肝酶异常和相关不良反应也明显增加,患者停药率增加。  MIRACL研究对急性冠脉综合征老年患者,在早期给予强化降脂后结果显示,入选患者的非致死性心肌梗死,以及再发缺血等事件发生率较安慰剂组下降了14%。与小于65岁的患者相比,这些老年高危患者可以同样从强化降脂治疗中获益。  此外,两项荟萃分析表明,他汀类药物可降低老年冠心病患者的全因死亡率、冠心病死亡率、非致死性心肌梗死、血管成形术及卒中发生率。 研究者    Afila等     Roberts等 纳入患者   19569例    51351例 患者年龄    65~82岁   60岁以上 全因死亡率降低  22%     15% 冠心病死亡率降低 30%     23% 非致死性心肌梗死率降低 致死性和非致死性心肌梗死率降低 卒中发生率降低  25%     24%  改善心衰患者生存率  CORONA研究结果显示,中至重度缺血性收缩期心衰老年患者接受他汀治疗,可减少住院治疗需求和非致死性缺血事件发生。此外,他汀类药物治疗可明显改善左室射血分数正常老年心衰患者的1年和3年生存率。  对老年人癌症影响不明确  他汀类药物与癌症的关系逐渐成为临床关注的重要问题。鉴于PROSPER研究发现,普伐他汀治疗后的老年患者新发癌症总数增加,癌症致死有增加趋势。Bonovas等对涉及42902例患者的12项普伐他汀研究进行了分析。结果发现,普伐他汀治疗与癌症发生率在统计学上没有明确关系,但随着年龄增加,普伐他汀与癌症发病危险相关性确实显著增加。然而,现有的临床试验结果尚不能明确他汀对老年人癌症及所致死亡的影响,目前仍不能对他汀与高龄患者肿瘤患病率关系做出明确结论。  权威观点  2007年我国《中国成人血脂异常防治指南》指出:调脂治疗防治冠心病的临床益处不受年龄影响,对于老年心血管危险人群同样应进行积极调脂治疗。  由于老年人常患有多种慢性疾病,需服用多种药物治疗,加之老年人有不同程度的肝肾功能减退,以及药物代谢动力学改变,易发生药物之间相互作用和不良反应。因此,降脂药物剂量选择需个体化,起始剂量不宜过大,在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。  “伤害”意味“新生”?  胰腺中是否存在可以分化成β细胞的干细胞?是科学家们持续数年争论的问题。  早期大鼠实验发现,结扎胰腺导管并阻止消化酶进入小肠,可使胰腺中的β细胞队伍“壮大”约2倍。鉴于此,比利时布鲁塞尔Vrije大学的Heimberg开始寻找新生β细胞的踪影,他们将neurogenin 3基因锁定为标记物,因为自胚胎发育时,该基因即开始在将转化成为β细胞的细胞中表达。结果令人欣喜[Cell 2008,132(2):197],在胰腺损伤3天内,研究者发现了表达该基因的细胞。此外,抑制neurogenin 3基因表达则会减少β细胞增殖。研究者进一步将成年小鼠表达neurogenin 3基因的细胞分离,并注射到从胚胎鼠体内分离的胰腺中,又获得另一个惊喜,这些细胞分化成为了可以制造胰岛素的β细胞。  以上结果提示,在胰腺受损小鼠中,neurogenin 3基因阳性细胞正在分化成为新的β细胞。进一步的研究发现,未受损伤的胰腺中,其neurogenin 3基因阳性细胞不会生成胰岛素。  然而,谜底仍未揭晓。neurogenin 3基因阳性细胞来源于何种细胞?因为这些细胞位于胰腺导管,所以它们可能来源于成熟的导管细胞,当胰腺受到损伤时,这些细胞先逆转为胚胎状态,然后再分化成为β细胞。或者,如Heimberg所说,这些细胞并非干细胞,而是可自我复制的祖细胞。更重要的是,不必损伤正常人胰腺能否诱导neurogenin 3基因阳性细胞产生?这些细胞是否可以分化成为生成胰岛素的细胞?兴许,这些谜团的揭开将会为糖尿病治疗打开新天地。[以上信息来源于2008年1月24日ScienceNOW 每日新闻]  组图所示:部分胰管结扎可激活neurogenin 3 基因,增加胰腺中β细胞数量。  结扎8周大BALB/C小鼠的胰腺十二指肠连接导管7天后结果显示,与经免疫组织化学方法处理的假手术组(上图)相比,镜下可见实验组小鼠的结扎胰腺导管尾段处存在更多可“制造”胰岛素的细胞(下图)。
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