QQ交流群

320329799

305165954

184129865

101257833

140135403

146136058

108169116

139123161

112171963

188090122

252067292

164051498

249096029

255092824

173105739

156074222

216087067

115336695

136190542

258120027

199245497

192172040

426904267

434117579

136592784

421906953

421906846

425905646

微信

医汇心血管学术 > 2007冠脉介入治疗解惑录(上)

2007冠脉介入治疗解惑录(上)

发表于 2014-10-09 14:38:50
来源:中国医学论坛报  中国医学科学院阜外心血管病医院 杨跃进 高展  经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经成为治疗冠心病的重要手段,然而,近年来由于多项大规模临床试验结果对PCI实践的冲击,引发了种种争议。欲在争议声中前行,须辨明质疑根源,看清争端是非。真相难以掩盖,希望始终存在。  质疑之1:DES安全性之患 DES置身浪尖  2006年,BASKET-LATE研究结果显示,与裸金属支架(BMS)相比,接受药物洗脱支架(DES)治疗者的死亡及心肌梗死(MI)发生率显著增高。同年世界心脏病学大会(WCC)和欧洲心脏病学年会(ESC)上,Camenzind报告,应用西罗莫司支架(SES)者3年内死亡和Q波MI发生率较对照组显著增加(6.3%对3.9%)。这两项研究报告公布之后,介入医生感到茫然,DES真的不安全吗?一时间DES的安全性问题被推至浪尖。  DES晚期血栓之忧  对DES安全性的担心主要源自DES可能增加支架内血栓(ST)风险,特别是晚期(31~360天)ST风险。  Stone等的汇总分析显示,SES和紫杉醇支架(PES)的4年累积全因死亡率、4年ST总发生率、心源性死亡及MI发生率与BMS组均无显著差异。但支架置入后的1~4年间,SES(0.6%对0%)和PES(0.7%对0.2%)的ST发生率则显著高于BMS。Surry报道的欧洲结果显示,DES极晚期ST发生率为0.6%/年。  2007年,ESC大会上SCAAR注册研究结果公布。虽然DES和BMS组的死亡与MI总发生率相似,但置入6个月后的死亡和MI发生率,DES显著高于BMS组。DES每年ST的发生率大约为0.5%。  DES晚期血栓探究  目前认为DES晚期ST形成机制主要为内皮愈合延迟和支架贴壁不良。美国Vermani发现,30%的置入DES患者在1年时仍无内皮覆盖,极晚期ST的风险自然会存在。提前中止氯吡格雷治疗是导致ST形成的最主要原因。有报道显示,29%的提前中止氯吡格雷者会发生ST,在6个月内中止时危险性最大,其他ST高危因素还包括既往血管内放射治疗史、肾功能衰竭、分叉病变、左主干病变、糖尿病和不稳定性心绞痛等。  为预防DES置入后提前中止双重抗血小板治疗,美国心脏学会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)、心血管造影和介入联合会(SCAI)、美国外科学会(ACS)和美国牙科学会(ADA)联合建议,DES置入后,应将阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗延长至1年。2007年TCT会议上 Stone对3个临床试验的5年随访结果进行了总结,认为氯吡格雷应用1年以上,没有进一步获益。对于高危患者,如左主干置入DES,以及多支病变置入DES,应适当延长双重抗血小板时间,但目前尚无具体延长时程的定论。  FDA观点  2006年12月,美国食品与药物管理局(FDA)对DES的适用范围进行了专门论证。FDA认为,与BMS比较,SES和PES置入1年后出现ST的风险增加幅度很小,ST风险的增加与死亡率或MI风险增加无明显相关。  鉴于最近一些试验并没有发现DES增加总体死亡和心肌梗死发生率,FDA循环系统器械顾问委员会认为,DES益处大于ST形成风险。  质疑之2:介入遭否 何以“翻身”  COURAGE研究风云乍起  2007年,COURAGE研究的公布,在全球心血管界掀起了将药物与介入治疗对立,甚至否定介入治疗的旋风。COURAGE研究提示,与单纯标准药物治疗相比,稳定性心绞痛(SAP)患者在药物治疗基础上接受PCI治疗,并不能减少死亡、MI或其他心血管事件风险,而只在短期内更好地缓解心绞痛,至第5年时又与药物治疗相当。  COURAGE研究之合理性  COURAGE研究是一项循证性较强的重要研究,其结论有一定的可信性。因为:①PCI仅能解决严重的冠脉机械闭塞病变。而无须PCI治疗的机械闭塞病变虽狭窄程度较轻,但往往易发生斑块破裂,从而导致心血管事件包括MI甚至死亡。药物和治疗性生活方式改善(TLC)对其干预效果较好。因此对“病变稳定”的SAP患者进行PCI治疗,不能减少死亡和MI在情理之中;②该研究进一步肯定了标准药物治疗和TLC对SAP患者的疗效和地位,并达成以下共识:无论是否进行PCI治疗,所有冠心病患者都应进行积极地、以指南为指导的标准药物治疗和TLC,这可使大约67%的SAP患者在5年内避免血管重建,而维持较为满意的生活质量,PCI仅限用于药物治疗后仍有心绞痛症状,或心肌缺血的患者。  COURAGE研究之局限性  COURAGE研究的局限性也较为突出。表现在:①研究人群的代表性较弱,在真实世界中很少;②符合入选标准的人群中仅有74%被随机纳入该研究,可行性亦较弱;③32.6%的药物组治疗患者交叉到PCI组,可能会降低药物组的事件发生率,从而影响研究结果。试想,若无PCI护驾,药物组患者出现了药物不能控制的不稳定性心绞痛后,可能会发生心血管事件。  PCI对SAP的治疗走出困惑  COURAGE研究在进一步强化药物治疗、TLC干预、规范PCI指征的同时,对PCI的临床应用不会产生太大影响。毕竟PCI在减轻SAP患者痛苦,提高生活质量方面疗效突出。当我们回顾起30年前Gruentzig为解除患者病痛,而发明PCI技术的伟大突破,以及此后PCI技术迅速发展状大的历程;当我们假设倘若没有冠脉搭桥术(CABG)和PCI作为后盾,面对药物难以缓解症状的SAP患者而束手无策时,就不可因为PCI技术不能减少SAP患者死亡,而否定其划时代意义的临床治疗价值。
评论
热门会议推荐
申领学分

Copyright © 2014 版权所有    京ICP备12049153号-2  京ICP证140305  京公网安备11010502024544    联系E-mail:admin@zgheart.com

友情链接 医汇心脏健康网 阜外医院 掌上医讯 心内科 中国医师协会 宁夏健康网 健康时报网 互动吧 疾病大全

安全联盟站长平台 加速乐