QQ交流群

320329799

305165954

184129865

101257833

140135403

146136058

108169116

139123161

112171963

188090122

252067292

164051498

249096029

255092824

173105739

156074222

216087067

115336695

136190542

258120027

199245497

192172040

426904267

434117579

136592784

421906953

421906846

425905646

微信

医汇心血管学术 > “上医医未病之病” 阿司匹林一级预防心脑血管疾病概述

“上医医未病之病” 阿司匹林一级预防心脑血管疾病概述

发表于 2014-10-09 14:38:51
来源:中国医学论坛报  中华医学会心血管病学分会主任委员 中国医学科学院阜外心血管病医院 高润霖 院士  早在1500年前,药圣孙思邈在其《千金要方》中提出了“上医医未病之病,中医医欲病之病,下医医已病之病”,这一论述充分强调了预防医学的重要性。近年来随着人们对健康重视程度的提高,传统的医疗模式正逐步向预防医学模式转变。预防性措施不仅能降低发病率,减少病痛,同时还具有良好的经济效益。美国国立预防措施工作组(NCPP)2007年发布的报告显示:如90%的人群接受吸烟筛查和咨询,美国每年将获益130万质量调整生命年(QALY);如50%的合适人群(男性≥40岁,女性≥50岁)使用阿司匹林(ASA),美国每年将获益59万QALY。且上述措施的成本低于1万美元/QALY,具有极佳的经济效益。  心血管疾病是目前人类第一杀手,以时间计算,我国不到10秒就有1人发生心血管疾病,每13秒就有1人死于心血管疾病。同时我国还存在数量巨大的“后备军”,《中国心血管病报告2005》显示:我国有高血压患者1.6亿,糖尿病患者2000多万,超重者2亿,肥胖者6000万,烟民3.5亿。2003年美国哈佛大学的一项研究显示:改善高危因素,可使全球卒中发病率降低85%,缺血性心脏病发病率降低75%,可见一级预防对于降低心血管疾病负担有重要意义。改善生活方式(戒烟、适当运动、控制体重、合理膳食、适量饮酒)和药物治疗是心血管疾病预防的有效方法。在药物预防中,ASA占有重要地位。2007年NCPP对目前主要的疾病预防措施进行综合评价和排序显示(表1):ASA(男性≥40岁,女性≥50岁)、儿童免疫接种、吸烟筛查及戒烟是疗效和经济效益最佳的3种预防措施。儿童免疫接种和戒烟已广为人知,而人们对ASA一级预防疗效的认识还有待进一步提高,本文就ASA在心脑血管疾病一级预防中的使用做一概述。  动脉粥样硬化斑块破裂,血小板激活形成血栓是缺血性心脑血管事件(ICVD)发病的共同途径。ASA抑制环氧化酶,阻断血栓素A2形成,抑制血小板聚集,从而达到“无血栓,无事件”。2002年美国预防服务工作组首先发布ASA一级预防指南,推荐10年冠心病风险≥6%的人群长期使用ASA,随后欧美多个指南都做了类似推荐(表2),ASA也是目前唯一有证据并被指南推荐的ICVD一级预防抗血小板药物,其适用人群主要包括下述几类。  10年心血管疾病风险6%~10%的人群  关于ASA一级预防,迄今共有7项随机临床对照研究。2002年荟萃分析显示:随着患者冠心病风险增加,使用ASA获益增加而风险不变(表3)。10年心血管事件风险6%的人群服用ASA,获益为风险的2倍。据此,2002年美国预防服务特别工作组和美国心脏学会(AHA)分别推荐,对于10年心血管疾病风险≥6%、≥10%的人群建议使用ASA 75~160 mg/d一级预防心血管事件。2006年AHA指南建议:ASA应长期用于10年心血管事件危险6%~10%的人群,以防止首次心脑血管事件的发生(Ⅰ,A)。即一级预防不是所有人群都适用,需要权衡患者的获益风险,只有获益远大于风险的人群才适合使用。  如何评价10年心血管疾病风险?美国有Framingham,欧洲有SCORE,我国武阳丰等2003年发表国人ICVD风险评估量表。临床简单实用的简易评价方法为:男性>40岁伴有2项或以上危险因素,>50岁伴有1项或以上危险因素,女性>50岁伴有2项或以上危险因素,>60岁伴有1项危险因素,其10年心血管疾病风险多在6%~10%以上。危险因素包括:高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟和冠心病家族史(一级亲属,男性<55岁,女性<65岁,有冠心病史)。  高血压患者  高血压人群ICVD发病率比正常人群高3~5倍,ICVD是高血压患者首要死亡原因,因此除降压外,预防血栓事件也是高血压主要治疗目标之一。HOT研究显示,对于血压控制良好的高血压患者,ASA使主要心血管事件减少15%,心肌梗死减少36%。亚组分析显示,肌酐增高(>115 μmol/dl)、基线收缩压≥180 mmHg或舒张压≥107 mmHg的人群获益更大。且ASA未导致血压控制良好的高血压患者严重出血或颅内出血增加。WHS研究显示,ASA使女性高血压人群首次卒中和脑梗死发生率显著降低。据此,欧洲高血压学会2003/2007指南推荐:无心血管疾病高血压患者,如年龄>50岁,伴肌酐中度增高或心血管风险增加者,则获益大于风险,考虑应用小剂量ASA。JNC 7和《中国高血压防治指南》2005年版也做了类似推荐。临床高血压患者使用ASA的简单评估方法为:50岁以上血压控制良好的高血压患者,或50岁以下合并其他危险因素且血压控制良好的高血压患者。  房颤患者  房颤是卒中的独立危险因素,单一房颤因素可使卒中发生率增加3~4倍。临床试验证实,华法林可使房颤患者卒中发生率降低约60%,ASA使卒中发生率降低约22%。但使用华法林需定期检测抗凝强度,一些基层单位不能进行,且其出血发生率显著高于ASA。对于一些卒中发生风险较低的患者,可否用ASA替代华法林呢?  2006年AHA指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险(表4),低、中低危患者应使用ASA,中、高危患者则使用华法林。同时该指南提出了简易评估法:绝大部分75岁以下房颤患者应使用ASA预防首次脑梗死。  颈动脉狭窄患者  颈动脉狭窄者卒中发生风险明显增高。在全球进行的相关试验中,除一项研究外,其余均采用ASA作为标准治疗。这项Mayo中心的研究——无症状颈动脉内膜切除术试验因未使用ASA,患者心肌梗死发生率显著增高,在试验未完成时就被伦理委员会提前终止。据此AHA指南建议:无症状颈动脉狭窄患者推荐使用ASA预防首次卒中(Ⅰ,B)。  ASA的另一优势体现在经济效益上。Marshall研究显示:避免1例心脑血管事件,使用ASA的费用为3500英镑,而使用降压药、氯吡格雷或辛伐他汀的花费分别为ASA的5.28、17.14和17.54倍。2006年对我国22家三甲医院门诊的调查显示,二级预防ASA使用率仅71%,与国外>90%的使用率有很大差距,而美国2007年ASA一级预防使用率已接近50%。  ASA是人人都能负担得起的药物,作为一个发展中国家,如何指导患者合理使用这一价廉物美的药物,“防病于未然”,是我们每位医生肩负的责任。  (参考文献从略)
评论
热门会议推荐
申领学分

Copyright © 2014 版权所有    京ICP备12049153号-2  京ICP证140305  京公网安备11010502024544    联系E-mail:admin@zgheart.com

友情链接 医汇心脏健康网 阜外医院 掌上医讯 心内科 中国医师协会 宁夏健康网 健康时报网 互动吧 疾病大全

安全联盟站长平台 加速乐