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医汇心血管学术 > 探寻失语症预后判断之路

探寻失语症预后判断之路

发表于 2014-10-09 14:38:56
来源:中国医学论坛报  首都医科大学附属北京天坛医院神经内科 张玉梅 周筠 李磊 王拥军  脑卒中具有“疾病与障碍共存”的特点。临床中约70%的脑卒中患者存在不同程度的功能障碍,如肢体功能障碍、言语障碍和吞咽困难等。其中,卒中伴失语的发病率约为21%~38%,在卒中后生存者中遗留语言功能障碍的比例为10%~18%。失语症不仅影响了患者的交往能力及生活质量,也给社会和家庭带来沉重负担。因而,失语症的治疗和康复在现代社会中备受关注。  对失语症的准确诊断和有效康复是以我们对脑功能结构、语言认知过程及其机制的了解为基础的。美国著名神经病学家Rijntjes Michel教授曾指出,制定失语症康复训练的前提条件是明确失语症的恢复机制。然而,由于失语症语言功能及其神经机制的复杂性,到目前为止,研究者对语言认知过程本身及其脑机制的认识仍然非常有限。为此,临床工作者常常为如何针对各型失语症的不同特点,制定合理的康复计划,提高失语症患者的语言能力感到困惑。  失语症的解剖学基础  优势半球与语言中枢  自法国神经病学家Broca提出“我们用左脑说话”以来,多数学者关注左侧大脑半球的语言功能,并认为一些复杂的高级机能如说话、阅读、书写、计算、左右辨认等都由左侧大脑半球主管,因而称左侧大脑半球为“优势半球”。近几年的研究也证明左侧大脑半球在语言功能方面具有优势。  在失语症的研究方面,专家也关注左侧大脑半球病变引起的失语,并依据脑解剖研究成果提出经典的语言中枢:听觉性语言中枢位于颞上回后部,视觉性语言中枢位于顶下小叶的角回,书写中枢位于额中回后部,运动性语言中枢位于额下回中部,并指出病变部位不同,引起的失语症类型也不同。  随着对失语症研究的深入,双侧大脑半球在语言功能方面的协同作用,尤其是右侧大脑半球的语言功能成为热点问题。对右侧大脑半球病变导致失语的研究提示,右利手的正常人,右侧大脑半球也可能为语言优势半球。  失语症的预后指标  脑血流量与大脑半球的激活  脑血流量的改变可作为评价失语症预后的指标。有研究表明,利用口语命名、复述任务可以观察到左侧大脑半球灌注的对称性,并预测语言能力的恢复程度。还有学者指出,左侧颞叶局部脑血流量可预测听写能力的恢复;双侧额叶、双侧颞叶、双侧顶叶、右侧顶叶的局部脑血流量可预测阅读能力的恢复程度;右侧额叶、左侧颞叶、左侧枕叶的局部血流量与听理解能力的恢复程度有关。  有研究采用经颅多普勒超声观察Broca失语及健康志愿者大脑中动脉血流速度在静息与执行语言任务时的变化,发现失语症恢复较好的患者与健康志愿者血流速度的变化基本相似,而失语症恢复欠佳者血流速度变化较小。所有患者右侧大脑半球均有激活,提示右侧大脑半球在失语症的恢复中具有作用。病变侧在卒中发病后是否被激活,可以判断失语症的预后。  还有研究以急性左侧半球卒中患者为对象,使用句子理解任务判断听理解的关键脑区,结果显示简单句子的理解受损程度仅与BA39区的梗死或低灌注有关,复杂句子的听理解受损程度与BA6、BA39、BA44区的梗死或低灌注有关。  未受损大脑半球的激活程度也可预测失语症的恢复情况。一些研究发现,失语恢复的患者双侧大脑半球的激活多于健康志愿者,因此提出卒中后大脑的重组是一种动力学过程,未受损半球激活较多区域的患者预后较差。Nhan等的研究表明,在失语症恢复患者中,有些患者因为Broca区对侧的镜像区被激活,导致失语症恢复不良。  预后判断中的困惑  右半球的代偿作用、语言任务的激活形式、血流动力学改变的时间点  目前,对于左侧半球病灶与对侧半球相应区域在失语症恢复方面的作用存在争议,多数学者承认右侧大脑半球在失语症恢复中的作用,但也有学者指出右侧大脑半球的代偿作用有限。如Lutz等研究发现,右利手卒中后失语患者接受经颅磁刺激时,有些患者左侧大脑半球被激活,有些患者双侧大脑半球被激活;在接受右侧经颅磁刺激时,有些患者右侧额上回被激活,但这些患者在语义任务中的得分低于右侧额上回未被激活者。研究者因而提出卒中后失语恢复的阶段性及右侧半球代偿的有限性的观点,认为右侧额上回的激活对语言功能的恢复具有重要作用,但与左侧额上回的功能恢复相比,这一作用要弱一些。  对失语症恢复机制的研究多采用在语言任务刺激的条件下,观察激活的脑区变化。但语言激活的形式与病灶大小、部位、恢复程度、卒中后时间长短及语言任务的复杂程度等因素相关。以往很少有研究涉及语言任务的复杂性对激活形式的影响,直到最近有学者对卒中后失语症恢复较好者与健康者的激活形式进行了比较,发现在执行所有的语言任务时,健康者都是左侧大脑半球被激活;而失语者显示的语言功能侧化性不明显,词语产生与左侧大脑半球相关,其他语言任务均激活右侧大脑半球。该研究提示,与其他语言任务相比,词语产生过程中激活形式的标准化与语言能力恢复程度的相关性更强,强调了不同语言任务具有不同激活形式的重要性。  血流量的变化可用来预测失语症患者的恢复情况,但测量血流动力学改变的时间点非常重要。据分析,在最初对失语症患者残存区域的增量调节后,双侧大脑半球激活的语言功能区将逐渐减少,最后回至基线。  如何依据血流量的变化判断语言能力的恢复情况?何时测定脑血流量的变化,才能准确预测失语症的恢复程度?右侧大脑半球的代偿作用是否可限制左侧半球功能的恢复?是否可依据右侧大脑半球的代偿程度,预测失语症患者的转归?对这些问题一直存在争议。既往研究无法明确回答以上问题,因而得出的某些结果在临床应用十分有限,因为治疗师的语言康复方案不可能按照病灶部位和激活的形式来制定。只有临床评估与科学数据相结合,才能为患者确定最佳时间点,进行最适当的治疗。
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