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医汇心血管学术 > 晚期管腔丢失与药物洗脱支架的安全性

晚期管腔丢失与药物洗脱支架的安全性

发表于 2014-10-09 14:38:57
来源:中国医学论坛报    北京大学第一医院心内科 洪涛 教授  众所周知,药物洗脱支架(DES)可明显降低冠状动脉介入治疗术后支架内再狭窄的发生率,降低靶病变血运重建(TLR)需求。2006年欧洲心脏病学会(ESC)年会上关于DES术后安全性问题的报道引起了广泛的关注,那么DES置入术后患者的安全性究竟如何呢?  一组对35262例患者随访4年的资料显示,置入DES后6个月,不良事件发生率低于裸金属支架(BMS)组,6个月后不良事件发生率有所升高,前后相抵,术后4年总体死亡率、心肌梗死发生率无显著差异,而DES组再狭窄相对风险降低了一半。Western Denmark注册研究发现,对12395例患者支架术后随访观察15个月,BMS组总体(包括肯定的、可能的、可疑的)支架血栓发生率为2.15%,DES组为1.8%,死亡率BMS组为6.2%,DES组为4.4%,心肌梗死发生率BMS组为3.0%,DES组为3.2%,均无显著差异,显示DES术后安全性指标与BMS支架具有可比性,而DES组再狭窄相对风险降低43%。  不同DES在安全性方面的表现不一样。西罗莫司洗脱支架(SES)(Cypher)与紫杉醇洗脱支架(PES)相比,支架血栓风险低34%[Sch?觟mig et al, JACC 2007, 50(14)]。对4822例BMS、5178例PES、5673例SES支架置入者的随访资料显示,术后早期(30天以内)支架血栓形成发生率分别是0.73%、0.68%、0.67%,晚期(30天后至1年以内)支架血栓形成发生率分别是0.41%、0.39%、0.41%。对18023例患者的资料荟萃分析显示,术后4年,累计总死亡率及心源性死亡率均无显著差异,而心肌梗死发生率SES低于BMS(相对危险为0.81)及PES(相对危险为0.83)。与BMS相比,DES降低TLR风险50%~70%,早期及晚期血栓风险DES与BMS相似。  由此可见,关于DES尤其是SES是否会增加术后晚期支架内血栓形成发生率尚未取得一致意见。多数医生认为,DES术后晚期血栓形成略多于BMS,但同时由于再狭窄引起的缺血事件减少,总体不良事件发生率并未增高。  那么,DES术后晚期支架内血栓形成的原因是什么呢?  介入治疗对冠状动脉内膜的损伤,必然导致可以预见的内皮再生。如果由于损伤太重、持续太久、或者使用了血管内放射治疗等抑制内皮自然修复的措施,则再内皮化延迟,将增加晚期不良事件的发生率,即使使用双重抗血小板治疗也不能避免。西罗莫司和紫杉醇可以明显抑制支架置入术后局部血管中层平滑肌细胞增生,减少新生内膜形成,同时也因为抑制局部血管内皮细胞增生,延迟内皮修复,理论上增高了晚期血栓形成的风险。  虽然2002年Kopia GA等在猪介入治疗模型中观察到,置入Cypher支架后1个月,血管内皮完全修复,西罗莫司及聚合物载体没有抑制内皮化过程[Kopia GA,et al.Am J Cardiol 2002,90(Suppl 6A):113H]。但是高胆固醇血症兔髂动脉模型却显示,不论SES还是PES都使内皮化明显延迟(Finn AV, et al. Circulation 2005,112:270-8)。  术后再内皮化程度缺少敏感、可靠的临床指标,于是有人提出能否用晚期管腔丢失(LLL)间接反映再内皮化情况。一般认为,晚期管腔丢失反映的是DES抑制新生内膜形成的效果,LLL低提示新生内膜形成少。TLR是评价介入治疗效果的金标准,但其发生率低。LLL是评价支架的有效、可靠指标,可重复性强,可以标准化,与TLR相关性强。  LLL低,提示新生内膜形成少,可能再内皮化程度低。此时,晚期血栓形成是否增多?综合21个随机临床试验的荟萃分析显示,置入DES后支架内血栓形成与支架内LLL并无相关性,很低的LLL并不意味着较高的支架内血栓形成风险。ENDEAVOR Ⅲ显示,随访8或9个月,置入PES组平均LLL 0.60 mm,置入SES组平均LLL仅0.15 mm(P<0.001),而复合终点(心源性死亡、Q波心梗、支架血栓)并无差异,也证实LLL与晚期支架内血栓形成无关。  晚期血栓形成的危险因素包括:未使用抗血小板治疗、支架贴壁不良、局部过敏反应、支架位于血管开口或分叉处、再狭窄以及支架金属丝刺入斑块坏死性内核等(Joner M, et al. J Am Coll Cardiol 2006)。  总之,晚期血栓形成是多因素作用的结果,再内皮化延迟并不是主要的直接原因。  大约10%置入BMS的再狭窄患者表现为急性心肌梗死(Chen M, et al. Am Heart J 2006,151:1260-64)(Nayak AK, et al. Circ J 2006,70:1026-9)。2272例置入BMS发生再狭窄的患者,4年死亡率高于无再狭窄发生者(8.8% 对 6%,P=0.02)(Schühlen H, et al. Am Heart J 2004,147:3174)。提示支架内再狭窄病变并不稳定,因此能够明显降低再狭窄率的DES具有一定优势。综合考虑安全性和有效性,SES优于其他DES及BMS。
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