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医汇心血管学术 > 如何看待高血压临床试验结果?(二)

如何看待高血压临床试验结果?(二)

发表于 2014-10-09 14:38:59
来源:中国医学论坛报 (相关链接:如何看待高血压临床试验结果?(一) )  上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所 王继光 李利华 黄绮芳  结果报告应翔实有度  1. 试验结果数据是否全面、完整?  报告临床试验结果时,应坚持全面、完整的原则,不能选择性地报告部分研究结果。  比如,ACTION研究者就在报告中非常清楚地介绍了试验的结果,包括一级有效性终点、一级安全性终点以及各种二级终点结果。该研究表明,与安慰剂相比,硝苯地平控释片对冠心病患者是安全的,但在降低6 mmHg收缩压的情况下,未显著降低一级有效性终点发生率。分析一级有效性终点各组分可发现,硝苯地平控释片可使心衰发生率显著降低29%,对脑卒中也有一定的预防作用,但该药对心肌梗死和总死亡率无显著影响,这正是一级有效性终点发生率不能降低的原因。在事后分析中,研究者进一步发现高血压亚组中,硝苯地平控释片使一级有效性终点发生率显著降低了13%,但治疗仍未显示出对心肌梗死发生率和死亡率的作用。研究者非常客观、翔实地介绍了研究结果,有利于临床医师更合理地使用硝苯地平控释片这一常用降压药物。  IDNT研究是在糖尿病肾病患者中进行的一项临床试验,结果表明,厄贝沙坦与氨氯地平相比可更有效地预防血肌酐倍增和终末期肾病。但研究同时也显示,厄贝沙坦预防心肌梗死、脑卒中以及心血管死亡的作用均弱于氨氯地平。尤其值得指出的是,厄贝沙坦虽然能预防肾脏并发症,但因其预防心脑血管并发症方面处于劣势,厄贝沙坦组总死亡率略高于氨氯地平组。同样的,这些研究结果也应该全面、完整地公诸于众,以便合理地应用研究得出的重要科学信息。  2. 解读结果是否过度?  不仅应全面、完整地介绍临床试验结果,而且应该避免扩大或过度解读结果。过度解读的形式主要有:扩大研究结果的适用人群;对超出试验观察期可能出现的结果做猜测性解读;把治疗作用解释成预防作用。  比如,TROPHY研究中,809例高血压前期患者随机分成坎地沙坦组与安慰剂组,治疗2年后两组均继续用安慰剂治疗并观察2年,以评价2年的坎地沙坦治疗对高血压发病率的影响。研究者在最终报告时,既报告了2年治疗结束时两组高血压发病率,也报告了4年研究结束时的高血压发病率。与安慰剂组相比,2年治疗结束时坎地沙坦组高血压发病率绝对和相对降幅分别为26.8%和66.3%,4年研究结束时则分别为9.8%和15.6%。4年治疗与观察结束时的数据实际上反映的是坎地沙坦的治疗作用,而非预防作用。高血压前期患者在10年中发展为高血压的比例接近100%,该研究期间不太可能观察到ARB预防高血压的作用。而且,坎地沙坦“预防”高血压9.8%的绝对获益与15.6%的相对获益都太小,没有临床意义。因此,该研究结论“治疗高血压前期是可行的”是正确的,但同时必须指出的是,用ARB预防高血压仍没有足够证据。  重视事后分析和荟萃分析  1. 事后分析  一项临床试验的数据分析方法与内容应该在试验设计时预先确定,但这不能否定单一试验事后分析和多项试验荟萃分析的重要价值。比如,ALLHAT研究包括四个组,但预先设定的分析方法是对比三个新药组与利尿剂组的疗效,对ACEI与CCB之间的比较属事后分析。分析结果对合理使用ACEI赖诺普利和CCB氨氯地平提供了非常有价值的证据。赖诺普利预防心衰的作用比氨氯地平强13%,但其预防脑卒中的作用则比氨氯地平弱23%。  另外,有两项非常重要的事后分析证明,在高血压合并糖尿病肾病或冠心病的患者中,心肌梗死发生率与降压治疗期间的舒张压水平存在J形曲线关系。在IDNT研究中,治疗期平均舒张压低于70 mmHg时,心肌梗死危险显著增加。对INVEST研究的事后分析结果与此非常相似。这些结果强烈支持美国心脏学会(AHA)近期发表的高血压合并冠心病患者降压治疗建议,即对合并靶器官损害或并发症的高血压患者,降压治疗非常重要,但须非常谨慎,应缓慢降压,而且舒张压不宜降低到60 mmHg或以下。  2. 荟萃分析  荟萃分析是以更高、更宏观的视野,对具有某种共同特点的一组临床试验结果进行综合分析。荟萃分析对建立高血压治疗基础起了非常关键的作用。 1990年Collins等所进行的高血压降压治疗临床试验荟萃分析明确显示,降压治疗在平均降低5 mmHg舒张压的情况下,可使脑卒中和心肌梗死发病率显著降低40%和16%,心力衰竭发生率与总死亡率也有一定程度下降。2001年Staessen等系统评价了此前发表的所有降压治疗临床试验,通过综合回归分析,证实临床试验中组间收缩压差异是导致心脑血管并发症差异的根本原因。这一降压治疗试验的回顾性荟萃分析结果被此后进行的前瞻性综合分析进一步证实,从而历史性地建立了“血压降低是降压治疗获益的根本原因”这一科学论断。  评价依据3  坚持伦理原则  如果不坚持伦理(ethics)原则,无论如何高水平的专业判断都不能保证研究者或研究结果的传递者能够正确、全面、完整地介绍研究结果,传递研究信息。因此,临床试验工作者或解读者需要有较高的道德 (morality) 追求,客观、公正地将研究结果传递出去,使医生能够更加合理地选择使用各种治疗药物或其他治疗手段,最大限度地保障患者的根本利益。  总之,要想正确地解读或评价临床试验结果,临床专业人员所应具备的常识、临床试验的理论与实践以及较高的道德追求这三者缺一不可。临床试验曾经和正在对我们的临床实践产生深刻影响,也必将在未来的临床医学工作中扮演重要角色。无论是临床医生还是即将成为临床医生的医学生,都应该掌握正确解读临床试验结果的科学方法,在临床实践中坚持证据原则的同时,发挥和发扬临床医学实践本身的特性,为广大患者提供最高水平的个体化医疗服务,最大限度减少各种疾病和死亡。
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