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医汇心血管学术 > 中国冠心病高危和极高危患者 血脂异常控制达标率的现状及思考

中国冠心病高危和极高危患者 血脂异常控制达标率的现状及思考

发表于 2014-10-09 14:39:00
来源:中国医学论坛报  北京大学医学部 中国乔治中心 武阳丰  相关研究背景  美国Framingham研究最早于上世纪60年代就提出高胆固醇血症是冠心病的三大危险因素之一。之后,这一重要结果不断被其他后续流行病学队列随访研究所证实,也被我国的大规模队列研究证实,如中美心肺疾病流行病学合作研究、11省市队列研究等。  同时,特别是出现他汀类药物后,全世界又进行了大量降低胆固醇的临床试验。这些临床试验结果一致表明:通过显著降低血清总胆固醇(TC),特别是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),冠心病事件发生的危险性可显著降低。因此控制血脂异常已成为冠心病一级和二级预防的重要措施。  人体血浆胆固醇水平既已成为冠心病发病的首要危险因素,那么血脂异常在临床上控制情况如何呢?  中国冠心病高危极高危患者达标率的现状  2000年对在中国12个大城市的25家三级甲等医院就诊的高胆固醇患者调查显示:治疗总达标率为27%,其中伴动脉粥样硬化性疾病的高危患者达标率仅为17%。  2005年进行的第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究结果显示:按照美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次报告(ATPⅢ)的要求LDL-C总达标率为34%。其中,低危、中危、中高危、高危和极高危组达标率分别为85%、78%、61%、31%和22%。随危险程度增高,LDL-C达标率呈下降趋势(趋势检验P<0.001)。  按照2007年中国成人血脂异常防治指南的要求LDL-C总达标率为50%,也随危险程度增高达标率下降,低危、中危、高危和极高危组达标率分别为91%、77%、49%和38%。(图1)  两次全国调查的共同突出特点是高危和极高危患者的血脂达标率最低,这是影响整体血脂达标率不高的主要原因。即使是那些采用他汀类药物治疗的高危和极高危患者,血脂治疗达标率的提高依然有限。  如第一次调查中采用他汀类药物治疗的高危患者,血脂达标率约为19%[仅比该研究入选的全部高危患者(部分患者采用贝特类、烟酸类或其他药物治疗)的17%高了2%]。第二次调查中采用他汀类药物治疗的高危和极高危患者,血脂达标率分别为39%和23%(按照ATPⅢ标准,仅比该研究入选的全部高危和极高危患者的31%和22%分别高了8%和1%)。  这些数据表明,目前临床血脂异常的防治现状与指南的主要差距是在高危和极高危患者。如何提高这两类患者的胆固醇治疗达标率应是今后临床工作的重点。  国际相关研究资料  国外的一些调查也显示了类似结果。EUROASPIRE研究是欧洲心脏病学会(ESC)在欧洲多个国家进行的冠心病二级预防研究,共进行了3次。1997年报道的EUROASPIRE I研究结果表明,在服用降脂药物的患者中,仅不足13%的患者血清TC达到4.5 mmol/L以下。  美国于2000年报道的血脂治疗评估计划(Lipid Treatment Assessment Project, L-TAP)结果显示,随危险分层的增加,血脂达标率下降,仅18%的冠心病患者达到了当时胆固醇教育计划成人治疗专家组(ATP)推荐的目标值。  2007年ESC最新公布的亚洲血脂控制和LDL-C 达标调查(REALITY)结果也表明,亚洲国家的血脂控制率较低,即使采用他汀类单药治疗后,尚有近62%冠心病/糖尿病患者血脂未达标。高危和极高危患者的血脂异常控制达标率不佳依然是摆在全世界所有国家面前的艰巨课题。  可喜的是,2007年ESC报道了欧洲EUROASPIRE Ⅲ最新结果,显示经过不懈努力,临床高胆固醇控制达标率从1995年的不足20%上升到目前的75%左右(以TC<5.0 mmol/L为标准)。该资料虽然不仅仅限于高危和极高危患者,但依然给与我们很大的信心战胜这一难题。  对如何提高我国高危和极高危患者血脂异常控制达标率的思考和建议  血脂异常作为心血管病的一个重要危险因素,对冠心病的一级预防和二级预防都至关重要。临床的血脂异常控制工作对这两方面都很重要,特别是二级预防,更是主要依赖临床医生的日常实践来实现。从现有的调查资料来看,患有冠心病的高危和极高危患者临床血脂控制达标率仍亟待提高,这也是目前工作的难点。欧洲EUROASPIRE研究结果说明,只要广大临床医生真正重视这个问题,并积极开展工作,临床血脂异常达标率是可以得到大幅度提高的。  在我国,当前的首要任务是大力宣传推广《中国血脂异常防治指南》(下称《指南》)。指南不仅参考了国际血脂异常防治经验,更重要的是结合了我国人群血脂异常的大量科学数据,明确了在我国开展血脂异常防治工作的重要意义、防治策略和主要的防治技术手段,是指导我国临床血脂防治实践的重要技术纲领。  《指南》发布不久,亟需关心血脂防治领域的专家、学者以及学术团体和组织共同努力,采取多种有效形式来迅速提高各级医院临床医生对指南的认知和依从,特别是边远地区和经济不发达地区,使医生在日常的诊疗实践中饯行《指南》。这是缩小实践与《指南》的差距、改善我国冠心病患者血脂异常防治现状的首要环节。  此外,近年的临床干预试验表明,治疗性生活方式的改变(简称TLC ,包括饮食控制、减重和适当增加体力活动等)有与降脂药物相近似的疗效。由于过去对健康生活方式的作用认识不足,方法不具体,多数临床医生对改变生活方式在控制血脂异常中的作用认识不足,落实不积极。多数患者虽然已经采取了饮食控制的措施,却基本只停留在少吃肥肉的水平,对如何做到平衡膳食、科学健康饮食并不清楚,更不知如何操作。  《指南》明确指出,TLC是控制血脂异常的基本和首要措施,并提供了具体的临床操作参考办法,对广大临床医生学习和掌握TLC,帮助患者科学开展TLC,达到血脂良好控制有十分重要的意义。这是与比1997年《中国血脂异常防治建议》相比《指南》更加强调的一个方面,也是今后临床血脂异常防治工作中首先需要加强的方面。  无论美国的L-TAP、欧洲的EUROASPIRE、亚洲的REALITY及我国的第二次中国临床血脂控制状况调查数据均显示,高危和极高危患者血脂达标率较低。我国数据显示,使用大剂量他汀类药物的患者其达标率是使用低于标准剂量他汀类药物患者的1.7倍,这类患者使用大剂量他汀类药物者仅占10%左右,而使用低于标准剂量他汀类药物者却高达30%~40%。大剂量他汀类药物使用率低的主要原因是对他汀剂量加倍导致的不良反应的担心。这提示,目前我国高危和极高危患者他汀类药物使用剂量的合理性仍有待提高。  目前增加他汀类药物的剂量是强化降脂治疗的主要方法。但最新的科学研究表明,这并不是唯一方法,也不是最好的方法。事实上,研究已表明,他汀类药物剂量达到一定程度后再增加剂量并不能带来LDL-C水平成比例的下降,他汀类药物剂量加倍仅可使LDL-C水平再额外降低6%。然而与之相对,他汀类药物剂量增加后,不良反应发生率尤其是使用大剂量时将会成倍增高。  新一代调脂药物肠道胆固醇吸收抑制剂依折麦布,可以与他汀类药物很好地联合使用,达到增加疗效,同时减少不良反应的作用,已成为强化调脂治疗的另一主要方法。因此,今后对高危和极高危患者进行强化调脂治疗,加强调脂药物间的联合使用应作为一个重要的技术手段,以提高血脂达标率。  新《指南》已将糖尿病患者列为冠心病等危症,合并糖尿病的冠心病患者与急性冠脉综合征(ACS)患者一样,均为极高危患者,需进行强化调脂治疗。但我国调查资料显示,合并糖尿病的极高危患者较其他高危患者血脂达标率更低,仅约10%。这说明,内分泌科医生对血脂异常控制的重视程度较心内科医生可能更差。《指南》不仅需要在心内科医生中尽快推广普及,也需要在相关内分泌科、普通内科,甚至社区医生中尽快推广普及。  总之,目前我国高危和极高危冠心病患者血脂异常临床控制达标率现状与《指南》仍存在较大差距,任重道远,亟需临床医生尽快学习《指南》,以《指南》为依据,结合我国患者的特点、医疗条件和就医环境,积极开展有针对性的血脂异常防治工作。
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