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医汇心血管学术 > 异常Q波的临床分析诊断

异常Q波的临床分析诊断

发表于 2014-10-09 14:39:45
用于临床已有100年以上的历史,体表心电图迄今仍是急性心肌梗死AMI的最常用诊断方法。这是因为体表心电图为无创性检查,操作简单,重复性好,可在床旁进行,短时间内即可作出诊断。正常心脏,心室除极是从室间隔开始,其激动方向从左、后、上向右、前、下或上进行,故在左胸前导联或某些导联可出现小q波,称为间隔q波。由于室间隔除极时间仅为0.01s,故正。常人间隔q波时间一般不会超过0.03s,深度不会超过后继R波的1/4,或有切迹则为异常Q波。 引起Q波的病因很多,还可有正常变异性Q波故Q波的临床分析诊断尤为重要。 一、正常Q波 正常左胸导联及单个肢体导联可出现Q波,称间隔性Q波,时间不超过0.03”深度不超过后继波的1/4。 正常V1、V2导联不应有Q波,但可成QS型,V3导联极少有Q波,V5、V6可见正常范围的Q波。 二、异常Q波 诊断标准:Q波时间≥0.04s、深度≥后继R波的1/4、Q波出现粗钝与切迹。 1、异常Q波的临床分析诊断: 1)avR导联可出现异常Q波为正常。 2)avL导联可出现异常Q波,若P波直立;若同导联P与T波均倒置,多系正常情况,可见高侧壁心肌梗塞不典型表现。 3)I,avL导联同时出现异常Q波,除高侧壁心肌梗塞外,可见于: ①左前分支阻滞 ②A型预激综合征 ③左房扩大与右室肥大:可在I,avL导联引起位置性Q波;(当右心室肥大室时其QRS 向量环投影于I、avL导联轴负侧),同时出现二尖瓣型P波,V1导联出现高R波或rsR’ 型,电轴右偏等改变。 ④右位心:P波与T波均倒置,胸导联V1-V5均呈rS型,r波逐渐降低,V5R与V6R可出 现qR型。 4)III导联出现异常Q波,深吸气后呈QS型或rS型(或R)型属于正常现象。急性肺梗塞、左束支传导阻滞,负向预激波,迷走神经功能增高也可出现。 5)III、avf导联出现Q波下壁梗塞可能大,如同时伴有下述变化一项即可诊断: ①II导联出现小q波 ②出现T波倒置及/或ST段抬高 ③右胸导联T波高耸与ST段压低 ④V1导联的R/S≥1,特别是以前V1导联呈rS型者,若深吸气或采取坐位后缩小或QS变 为rS或R,无ST段及T波改变,可能属于正常现象。 ★在Ⅲ导联出现了异常Q波,如何确定其性质,是下壁心梗还是正常变异,鉴别参照如下五点: a、观察P Ⅲ、T Ⅲ的方向:若P Ⅲ↑, T Ⅲ ↓,高度疑似下壁心梗;若P Ⅲ ↓, T Ⅲ ↑,属正常变异,无意义。 b、观察Ⅱ、aVF导联: 若均出现异常Q波,下壁心梗确定无疑。 c、观察T Ⅱ、 Ⅲ、 aVF:若T Ⅱ、 Ⅲ、 aVF ↓,则异常 Q诊为病理Q或心梗Q;若T Ⅱ、 Ⅲ、 aVF ↑, 则心梗可能性不大,Q Ⅲ意义不大。 d、动态观察Q波出现:这是非常重要一项指标,既往Ⅲ导无Q波,现出现Q波,则肯定是下壁心梗(尽管Q波时间、宽度未达标准) e、深吸气后屏气记录Ⅲ导联,Q波逐渐变小或消失为正常变异,若Q波不变或轻微变化则可诊断下壁心梗。 6)II、III、avF导联出现异常Q波或大QS型,除下壁心肌梗塞外尚可见于急性肺梗塞,左后分支阻滞,预激综合征,左束支传导阻滞合并电轴明显左偏, 三尖瓣脱垂。 7)右胸导联(V1-V2)出现异常Q波,不论Q波如何微小,只要出现后继r或R波,多属病理情况,但可见QS波。 ①前间壁心肌梗塞多伴同导联T波深倒置及/或ST段抬高。 ②右心室肥大,V1、V2导联可出现qr型,R波≥0.7mv电轴右偏并可见肺型P波。 ③右心房扩大,V1、V2导联可出现qR或QR型,但V2及左胸导联可出现导常Q波同时T 波倒置,右胸导联P波电压增高,电轴右偏。 ④急性肺梗塞。 ⑤频率性间隔局部阻滞,当心率过快或房早呈室性差异性传导时,在V1-V3导联可出现Q波(可能由于左间隔支暂时性功能阻滞可引起间隔局部阻滞所致)非差异传导时正常心博(V1-V3导联)仍呈rs型。 ⑥右束支传导阻滞可呈qr或QS型,qrs波≥0.12”V5、V6、I导联可出现宽S 波(起始r处于等电位线)如伴同导联T波深倒及/或ST段抬高则可能合并前间隔心 肌梗塞。 ⑦逆钟向转位(正常变异):V2或V3异联偶可出现qR或QS型,V1或V3,R呈rs或RS型,V3的左导联呈qR或R型。 ⑧若呈QS型,除前间隔壁心肌梗塞外,左室肥大,左束支传导阻滞,B型预激综合征,肺气肿,慢性肺心病及某些健康人也可出现。 8)中间导联(V3-V4)可出现异常Q波或QR除前壁心肌梗塞外: ①呈QS型时,若V1或V2导联呈RS或qR型,以右室肥厚最为可能,通常出现心电轴右偏,若V1及/或V2导联出现rs或RS型,以前间壁心肌梗塞可能性大。 ②若V1-V4导联均可呈QS型可能系正常情况,V5导联呈QS型可见于慢性肺心病,也可见于前间壁心肌梗塞,QS出现顿挫,则可确诊。 9)左胸导联(V5-V6)出现异常Q波,除前壁心肌梗塞外,有如下可能: ①若Q波深窄后继R波高大,可见于原发性主动脉瓣狭窄(IHSS)以左室肥厚(舒张期负荷过重型)以及迷走神经功能过高等。 ②呈QS型,V1-V4导联出现RS、qR或R型时,多系右室肥厚,如伴心电轴右偏,右房增大等即可确诊。V1-V4导联可呈QS波形。 ③可见于肥厚性梗阻性心肌病,C型预激综合征。 三、非梗塞性Q波 Q波多窄〈0.04秒R波较高无ST-T期改变T波直立,Q波常孤立出现,并常伴心电轴偏移,如在上下一肋间描记Q波消失。 常出现以下疾病: 1)肺心病:有Q波导联T波常直立,I导联主波多向下,同时伴肺心病心电图改变表现,若病情好转Q波即消失。 2)预激综合征:除预激特点外,多呈QS波同导联T波即消失。 3)脑血管病变:蛛网膜下腔出血者可见Q波,常V4-V5导联明显,也可波及V3、V6、I、II、avL、avF导联,多数一周左右恢复。同时伴QT延长,T波高耸、低平或倒置,ST段降低及高U波等。 4)心肌病:其Q波多<0.04秒呈QR型R波较高R/Q>1T波直立. 5)急性坏死死性心肌炎:有类似心肌梗塞呈QS型。 6)束支传导阻滞: ①左束支传导阻滞:V1、V2、V3,有时III、avF导联可出现QS型。 ②右束支传导阻滞:V1导联通常呈rsR’型,有时起始r波处在等电位线其后S波酷似q波而呈qR型。 ③左前分支阻滞:V1、V2导联可出现qrS型。 7)心室肥厚 ①左室肥厚,V1、V2导联出现QS型,但左胸导联仍呈qR型,R波高大,无导常Q波,低一肋间呈rS型。 ②右室肥厚:右胸导联出现QR型,但V4、V5导联无异常Q波,Rv1增高。 8)心肌肿瘤:无特异性,偶见异常Q波,可伴P波异常,ST段改变、低电压等。 9)心脏外伤:偶见QS型改变。 10)其他:如肥胖、心脏横位时avF导联可呈QS型,顺钟向转位时,V1-V3可呈QS型,电解质紊乱者及少数正常人亦可出现。    来源:丁香园
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