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医汇心血管学术 > 如何避免经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉闭塞

如何避免经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉闭塞

发表于 2014-10-09 14:39:47
桡动脉闭塞(Radial Artery Occlusion, RAO)是经桡动脉冠状动脉介入术(Transradial coronary Intervention, TRI)后相对常见且重要的并发症之一,早期的文献报道为2-10%,随着经验的积累及研究的深入,近年来RAO的发生率明显减少。我中心2007年报道RAO发生率为0.94%(68/7215)。由于桡尺动脉间存在有交通循环,文献中未见因RAO而导致手部缺血或功能障碍的报道,且部分桡动脉急性闭塞的患者在长期随访中可自行再通。Stella等报道563例经桡动脉穿刺后出院前RAO发生率为5.3%,而1个月后则仅为2.8%;在ACCESS试验中桡动脉急性闭塞的发生率为5.0%,而在1个月后只有3.0%。 虽RAO多不会造成严重的临床后果,但桡动脉做为一种重要的介入入路和桥血管素材,其闭塞会给患者以后再次PCI或CABG造成影响,因此,如何预防RAO是摆在TRI术者面前的重要课题。在PCI手术成功的基础上,能够保持术侧桡动脉持续通畅,才能算是严格意义上的TRI成功。闭塞机制 RAO机制并不明了。可能与桡动脉细小、血管损伤后内膜增生、术后长期压迫止血形成血栓等原因有关。我们对TRI患者进行的多普勒超声观察发现, 80%的患者术后24小时桡动脉穿刺点附近会发生不同程度的内膜增生,这提示血管损伤后的内膜增生在RAO中可能起着重要的作用。危险因素和预防措施 RAO目前无十分有效的治疗方法,因此预防尤为重要,而认识RAO的危险因素是进行预防的前提。 1. 做好术前筛选:桡动脉直径<2mm和糖尿病都是RAO的独立危险因素。对于桡动脉细小(超声下直径<2mm)及严重糖尿病的患者,TRI虽并非禁忌,但应慎重。因此类患者不仅术后RAO发生率高,术中也常易发生痉挛,给手术带来困难。另外,术前应常规行Allen试验或者超声、血流多普勒或体积描记检查桡尺动脉间的交通情况。Allen试验阳性表明患者桡尺动脉间交通循环良好,即使发生RAO亦不会造成不良临床后果。但对于Allen试验阴性患者是否可行TRI目前仍有争议。Greenwood等研究标明Allen试验阴性的患者桡动脉阻断后手部血流会明显下降,并且拇指毛细血管乳酸产生明显增多。但有学者对Allen试验持不同意见,他们认为该研究中的乳酸增多并不能等同于临床上的手部缺血。很多介入中心在TRI前并不常规行Allen试验。但笔者仍建议对于一侧Allen试验阴性的患者,尽量选择对侧或股动脉入路。 2. 规范化穿刺操作:RAO与血管损伤有关,因此,减少术中对桡动脉的损伤无疑对预防RAO有益。不规范的粗暴操作及反复多次穿刺均可增加对血管内膜的损伤,并易致桡动脉痉挛。虽术中桡动脉痉挛与术后RAO的关系目前仍不明确,但桡动脉痉挛常使后续操作变得更加艰难,从而延长手术时间和鞘管留置时间。 3. 术前肝素用量宜充足:较早的研究显示如果TRI术前不给予肝素,RAO发生率高达71%,如给予肝素2000-3000iu,闭塞发生率为24%,而给予5000iu则闭塞率降低为4.3%。我们的研究也发现,RAO患者术前肝素的用量明显低于术后未闭塞组,多因素分析表明术前肝素的用量是术后RAO的一个独立危险因素,因此充足的肝素应用可在一定程度上减少RAO的发生。虽目前对于经桡动脉冠脉造影术前肝素的用量尚无统一意见,但鉴于肝素在RAO预防中的重要性,建议经桡动脉途径冠脉造影术前肝素用量宜稍大于经股动脉途径,可根据体重给予3000-5000iu。 4. 选用尽量小的鞘管,减少鞘管留置时间:鞘管型号及留置时间在RAO中起着重要作用。Saito等发现当桡动脉内径/动脉鞘管外经>1时,RAO发生率为4%,而两者比值<1时闭塞发生率为1.3%。Dahm等对比应用5F和6F导管进行TRI时发现,前者RAO发生率为1.1%,而后者闭塞发生率高达5.9%。Saito等报道鞘管于TRI术后3小时后拔除时RAO率为5%,而改为术后即刻拔除时RAO率降为0%。Yoo等报道经桡动脉造影后RAO发生率为0.9%,而TRI术后RAO率为1.4%,多因素分析也显示进行介入治疗是术后RAO的独立危险因素。推测可能因为TRI选用鞘管较单纯造影大,鞘管留置时间较单纯造影长,因此桡动脉损伤较大。近年来亲水涂层鞘管的应用更佳广泛,其降低桡动脉内膜损伤,减少痉挛的发生。但亲水涂层鞘是否可减少RAO的发生并不明确。 5. 术后适当压迫:术后止血压迫不当也是RAO的危险因素。Sanmartin等研究发现TRI术后压迫时桡动脉血流阻断的患者更易发生RAO。我们的研究也发现,术后压迫时间过长是RAO的独立危险因素。因此,在保证不出现出血并发症的前提下,压迫时间应尽量短,压迫压力应尽量小。一般建议术后每1-2小时即给予适当减压,术后4-6小时可去掉加压包扎,改为普通包扎。 6. 术后抗血小板药物的应用:血栓在RAO的发生中可能具有重要作用,但术后加强抗血小板治疗是否可降低RAO的发生率目前仍不明确。我们中心对于即使行单纯经桡动脉造影患者,亦建议口服氯吡格雷至少2周,但其对于RAO的作用目前仍在观察当中。综上所述,RAO仍是摆在TRI术者面前的一个难题,也是反对经桡动脉介入途径的学者们的顾虑之一。但相信通过对RAO危险因素的深入了解,并采取相应措施,可使RAO的发生率进一步降低。来源:丁香园
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