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医汇心血管学术 > 房颤心率控制治疗的药物选择

房颤心率控制治疗的药物选择

发表于 2014-10-09 14:39:47
首都医科大学附属北京安贞医院心内科 马长生尽管导管消融治疗房颤的适应证在不断扩大,但目前仍有不少房颤患者需要进行心室率控制治疗。临床中常根据房颤患者的一般情况,是否合并心力衰竭以及不同抗心律失常药物的特点来选药。可用于房颤心室率控制的药物包括地高辛、各种类型的β受体阻滞剂以及钙通道阻滞剂如地尔硫卓等。  AFFIRM研究表明,心室率控制组患者应用最多的抗心律失常药物为β受体阻滞剂(24%),其次为钙通道阻滞剂(17%)和地高辛(16%),两药联用的情况在30%以上。  β受体阻滞剂在房颤心率控制方面的作用已被人所熟知,以地尔硫卓为代表的非二氢吡啶类钙通道阻滞剂同样发挥着重要的治疗作用。美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)/欧洲心脏病学会(ESC)2006年房颤指南指出,钙通道阻滞剂是唯一被证明能够改善生活质量和运动耐量的房颤治疗药物,其中口服地尔硫卓和β受体阻滞剂用于控制房颤心室率均为Ⅰ类推荐适应证。地尔硫卓起效迅速,一般在30分钟内即可使心室率降至100次/分以下,对于应激或运动时心室率的控制要优于地高辛,特别适宜于初发房颤心室率的控制。对于有阻塞性肺病或支气管哮喘的患者,选用钙通道阻滞剂较选用β受体阻滞剂如普奈洛尔和艾司洛尔更为合理。甲亢合并房颤心室率很难控制,由于甲状腺素对β受体的刺激作用,因此在这种情况下应选用非选择性β受体阻滞剂。若不能使用β受体阻滞剂,可选用钙通道阻滞剂控制心室率。但需要注意的是,静脉注射钙通道阻滞剂可导致房颤合并心力衰竭患者心脏功能恶化,应当避免。  与β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂相比,地高辛控制心率作用起效慢(通常需要60~120分钟),对于运动时的心室率控制较差,因此常作为心率控制治疗的辅助用药,尤其适用于活动量较小,特别是伴有心力衰竭的老年患者,但常需要联用其他抗心律失常药物。如将地高辛与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂联合应用,可有效控制患者静息以及活动状态下的心室率,但应注意个体化调整药物剂量,避免心动过缓的发生。心脏状况不同选用的心室率控制药物也有所不同。急性心肌梗死伴发房颤时,如无左室功能障碍、支气管痉挛或房室阻滞,可选用静脉注射β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂控制患者心室率。对于有高血压、缺血性心脏病的患者,首选β受体阻滞剂治疗,而存在心功能不全的患者,控制心室率首选洋地黄类药物。由于在应激或运动时使用地高辛常常无效,因此β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓对年轻人更有效。心脏手术后房颤十分常见,控制心室率以β受体阻滞剂为首选用药。  目前尚无证据表明,严格控制房颤患者的心室率能够降低死亡率。近来的临床研究显示,心室率控制并不比节律控制疗效差,甚至在改善生活质量方面优于节律控制策略。然而,即使心室率控制达标却并不能改善患者的预后和运动耐量,而且对于卒中高危患者,还需要接受终生的抗凝治疗。因此,控制心室率只是目前对房颤的姑息性治疗,房颤治疗状况的改观还需等待导管消融等新技术的发展和普及。  来源:中国医学论坛报
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