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医汇心血管学术 > 围堵心血管危险因素,预防心血管急性事件

围堵心血管危险因素,预防心血管急性事件

发表于 2014-10-09 14:39:49
绍兴文理学院附属一院心内科,郭航远  【关键词】 心血管疾病  目前,心血管疾病已成为威胁人类健康的首要疾病。其主要危害是急性事件发生率高,50%以上的患者其首次事件发生就表现为急性心肌梗死或猝死。心血管病导致的死亡已经占所有原因死亡的三分之一,分别超过了肿瘤、传染性疾病、意外灾害等引起的死亡数。半个多世纪以来,众多学者从基础到临床对心血管疾病进行了广泛而深入的研究,取得了可喜的成果。特别对心血管疾病多重危险因素在心血管疾病一级和二级预防方面受到了更多的重视。  《黄帝内经》称“上医医未病之病,中医医欲病之病,下医医已病之病”。我国的大卫生政策早就明确以“预防为主”。意旨我们不但要重视疾病,更要关注亚健康和健康人群。  1 心血管疾病是生活方式病  2005年全球死亡原因:490万死于吸烟的后果;260万死于超重或肥胖的后果;440万死于总胆固醇水平升高的后果;710万死于血压升高的后果。2020年预计心血管疾病死亡增加50%,为2500万,其中1900万在发展中国家。全世界吸烟者12亿;超重或肥胖10亿。我国高血压患者1.6亿(18.8%);血脂异常1.6亿(18.8%);糖尿病2000万,空腹血糖受损2000万;肥胖6000万;超重2亿;烟民3.5亿,被动吸烟9亿。1.1亿农村高血压的诊疗现状:绝大部分不知道患高血压;大部分高血压患者不使用降压药;治疗的高血压病人大部分凭感觉用药;治疗的高血压中大部分用廉价药,如复方降压片、氢氯噻嗪、珍菊降压片、卡托普利等;绝大部分高血压未控制。所以说,大部分心血管病是生活方式病。  2 心血管病的危险因素  InterASIA调查进一步显示:超过80%的35至74岁之间的中国成年人有至少一个心血管危险因素,包括高血脂、高血压、糖尿病、吸烟和体重超重。此外,有至少两个或三个心血管危险因素的成年人口比例分别为45.9%和17.2%。  2.1 不可改变的危险因素:包括年龄、性别、种族、家族史。成年男性60岁以前冠心病发病随年龄的增加而增加,女性绝经期后发生冠心病的危险显著增加,接近男性。  2.2 可改变的危险因素:分生理危险因素和行为危险因素。(1)生理危险因素:包括血脂和载脂蛋白、高血压、糖尿病、肥胖等。(2)行为危险因素:包括吸烟、膳食(饱和脂肪酸和胆固醇摄入过多)、高盐饮食、缺乏体力活动、缺乏社会支持等。  3 心血管危险因素之间的相互作用  大规模队列研究一致显示,血压、胆固醇和其它主要危险因素和心血管疾病的危险直接连续正相关。大多数研究针对各个危险因素之间的相关性,但每一相关性均展示在不同程度的其它危险因素的基础之上。例如:胆固醇水平和冠心病显著相关,但随着血压水平的升高,心血管病危险进一步增高,如同时吸烟,这一危险成倍增加。  WHO 2002年的世界卫生保健报告中分析了经选择的主要心血管危险因素(例如血压、胆固醇、体重指数、水果和蔬菜摄入不足、缺乏运动和吸烟)各自和联合对全球心血管疾病重负的影响程度。心血管疾病所致死亡中,710万死亡(12.8%)归因于未理想控制血压,440万死亡(7.9%)归因于胆固醇水平不理想(>3.8mmol/L)。大约半数30岁以上患者的心血管疾病可归因于血压控制不理想,31%归因于高胆固醇,14%归因于吸烟,该组患者心血管疾病的65%归因于上述三个危险因素的综合作用。全球83%~89%冠心病和70%~76%的脑卒中归因于前面选择的6个危险因素。这些发现提供了进一步的证据表明:发达以及发展中国家心血管疾病重负归因于已确定的危险因素的程度远大于传统认识的50%。单一危险因素控制策略容易忽略同时存在程度不同的多重危险因素的高危个体。同时干预多重危险因素的策略可更大获益,例如适度减低血压和胆固醇,减少吸烟和控制肥胖可能使心血管病危险降低一半以上。并且,不同的干预可能达到同样的目的,选择什么干预措施取决于成本、可否获取医生/患者的优先选择。  4 心血管病一级预防的策略  4.1 全人群策略:在于通过健康教育和健康促进改变全人群的生活环境,普遍降低全人群的危险因素水平,增进人群健康,控制心血管病。  4.2 高危策略:从人群中检出高危对象,如高血压、高胆固醇血症、肥胖和吸烟或有明显心血管病、糖尿病家族史的人,进行针对性的卫生宣教和预防措施的具体指导,定期检测血压、血脂,通过药物或非药物处理,降低危险因素水平,预防心血管病的发生。  5 心血管病一级预防的内容和方法  5.1 内容:主要针对可进行干预的危险因素。血压、血脂、血糖、超重、肥胖和吸烟是干预的重点。对于有高血压前期、代谢综合征的病人虽然还没有患高血压,要采取非药物治疗方法改善生活方式来解除危险。对于超重和肥胖者应及时有效地减重。  5.2 方法:依靠各种途径进行卫生宣教,使人群自觉改变不良生活习惯,控制血压、降低血清胆固醇、合理膳食、戒烟、限酒、控制体重和增加体力活动。(1)合理膳食:膳食以谷类为主;要求低盐(<6g/日);多吃新鲜蔬菜和水果;改善动物性食物的结构,多选用鱼类、禽类及适量瘦猪、羊、牛肉,少吃动物油、肥肉及动物内脏。鸡蛋每天不超过1个,增加豆类及其制品,增加杂粮,保持膳食以碳水化合物为主,不吃或少吃糕点,可适量吃坚果类食物。提倡每日喝半斤鲜奶,避免奶油制品。(2)降低血压:控制在140/90mmHg以下。如果合并有糖尿病或慢性肾病血压应控制在130/80mmHg以下。对高血压前期者要通过改变不良生活方式降低血压。(3)保持适量体力活动,坚持每日有一定的体育锻炼,每次20~30min。(4)绝对戒烟,不饮或少饮酒。(5)自我调整社会生活和工作中的压力,做到心理平衡。  6 综合控制多重危险因素,减少心血管事件  6.1 降血压的试验:在高血压患者,收缩压每下降10mmHg,脑卒中大约减少1/3,冠心病减少1/6。降压药物的类似作用,也已见于没有高血压,而有其它高危情况,如糖尿病、脑血管病或冠心病患者。血压下降的获益既不依赖于用药前血压的基线水平,也不依赖于是否存在其它危险因素、病史和其它的治疗。降血压获益程度主要取决于血压下降的幅度,而非用药的类型。  6.2 降胆固醇试验:总胆固醇每下降1mmol/L可使冠心病和脑卒中都减少1/4左右。同样程度的获益见于胆固醇平均水平或以下以及高胆固醇水平的个体,也见于各种高危情况,包括糖尿病、脑血管病和冠心病患者,也包括同时接受抗高血压药物和抗血小板药物治疗的患者。降胆固醇获益的程度也主要取决于胆固醇下降的幅度。  6.3 抗血小板试验(主要用阿司匹林):长期使用阿司匹林可使冠心病和缺血性脑卒中均减少1/5左右。同样,抗血小板的获益可见于各种高危人群,并且不依赖于危险因素的水平或其它预防干预。  联合使用降血压、降胆固醇和、抗血小板可使脑卒中减少60%,冠心病减少50%。在心血管疾病绝对危险平均水平或以上的大多数患者,“三联”干预的获益程度显然超出药物可能伴有的危险。  心血管疾病已为公认的人类健康的第一杀手。对于彻底解决心血管疾病这一顽疾,一定要坚持预防为主,强调“预防重于治疗”的观点。多年研究和临床实践证明,虽然心血管疾病危害严重,但却是可防可控的。可以通过“五项健康心脏检查”来评估自身的心血管代谢危险,分别是测量腰围、血糖水平、“好”的与“坏”的胆固醇、血脂(甘油三酯)以及血压。记住几个关于心血管疾病预防的数字:0、5、30、140、90。其中,吸烟是0,就是不吸烟;5是胆固醇降到5以下;30是每天坚持30分钟运动;140、90是把血压控制在140/90以下。不良生活方式是导致心血管疾病危险因素的主要原因,其中,90%的心肌梗死与九个后天因素密切相关。它们分别是:血脂异常,胆固醇增高;吸烟;糖尿病;高血压;腹型肥胖;缺乏运动;饮食缺乏水果、蔬菜;精神的紧张;以健身为目的的少量饮酒。这九个因素中,前八个是有害因素,最后一个是健康因素。抓住这九个因素就可能控制和预防心血管疾病。因此,只要不吸烟、管住嘴、迈开腿,改变过于静态的生活方式,多参加运动,摒弃不良的饮食习惯和不良嗜好,就能在很大程度上预防心血管疾病的发生。  《心脑血管病防治》2007年12月7卷6期 专家述评与讲座
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