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医汇心血管学术 > 长效CCB在老年单纯性收缩期高血压治疗中的应用

长效CCB在老年单纯性收缩期高血压治疗中的应用

发表于 2014-10-09 14:39:55
北京大学人民医院 徐成斌  来源:中国医学论坛报    单纯性收缩期高血压(ISH)是指收缩压≥140 mmHg和舒张压<90 mmHg。年龄是影响ISH患病率的最明显因素。35岁后,ISH患病率随年龄增长而显著升高:年龄每增加10岁,ISH患病率增高约1倍。因此,此类高血压多见于老年人群。1991年全国高血压抽样调查结果显示,我国老年人ISH患病率为21.5%,占老年高血压总人数的53.2%。随着社会经济发展,人口逐渐老龄化,我国老年人口增多是必然趋势,而老年ISH患者数量也将随之大幅度增长。所以,有效控制老年ISH对于我国高血压防治工作至关重要。  众多循证医学证据已证实,长效钙通道阻滞剂(CCB)在五大类降压药物中降压疗效最为显著。同时,由于中国人群的盐敏感性和脑卒中发生率均高,所以CCB也被普遍认为是最适合中国高血压人群的降压药物。但是,老年ISH人群是一类特殊患者群,有着不同于其他年龄层高血压患者的独特之处,因此对降压治疗方案也有更高要求。  老年ISH降压需求之-----强效、持久、平稳降压  老年人存在压力感受器敏感性减退、动脉弹性差特点,血压变异较大,尤其清晨是一天中血压变异最显著的时段。因此,控制老年ISH,仅强调降压幅度远远不够,在有效降压的同时,还需兼顾患者群特点,做到24小时持久、平稳降压,减小血压变异度,控制清晨血压上升速度,以降低清晨心脑血管事件发生危险。在CCB中,氨氯地平具有这些特点,其高质量降压作用能充分满足老年ISH患者的降压需求。  在降压强度方面,不论是氨氯地平与其他单药相比(如VALUE研究),还是以氨氯地平为基础的治疗方案与以其他降压药物为基础的治疗方案相比(如ASCOT研究),都显示氨氯地平为主的降压方案可有效降低血压,降压强度显著优于缬沙坦和以阿替洛尔为主的降压方案。  在持久降压方面,氨氯地平半衰期长达35~50小时,是真正的分子长效CCB,能做到24小时持久降压,并且可以有效控制清晨血压上升速度。一项研究显示,氨氯地平对清晨血压上升速度的控制显著优于硝苯地平控释片(图1)。  在平稳降压方面,研究结果显示,氨氯地平可在100%的患者中实现谷峰(T/P)比值>50%,而硝苯地平控释片只在72%的患者中实现T/P比值>50%(图2)。可能的机制有:①氨氯地平分子本身长效,不需要控释和缓释技术的修饰,而后者易受人体生理状况(如胃肠功能、pH值等)影响;②氨氯地平的主要代谢酶特殊是比较少见的P450酶系统的2C9,而不是最常见的3A4,所以自上市以来,尚无氨氯地平与其他任何药物发生相互作用的报道;③患者进食与否不影响氨氯地平疗效。因此,对于老年ISH群体而言,氨氯地平是实现平稳降压更可信赖的选择。  此外,老年人动脉顺应性下降,不同部位动脉血压差别较大。理论上讲,中心动脉压比肱动脉血压具有更好的心血管事件预测能力。与外周桡动脉血压相比,中心动脉压能更好地反应心脑血管预后。ASCOT-CAFE研究证实:与阿替洛尔相比,氨氯地平能更有效控制中心动脉压。  总之,从降压本身来看,氨氯地平具备高质量降压的特点,即更强效降压、更持久降压、更平稳降压和更有效控制中心动脉压等,所以氨氯地平是老年ISH患者的理想选择。  老年ISH降压需求之 ----降压同时减少心脑血管事件  降压治疗的目的是减少心脑血管事件的发生。老年ISH患者心血管风险显著升高,Framingham地区研究资料表明,ISH患者年龄标化后心血管疾病发病率和病死率至少是血压正常者的3倍,脑卒中发病率也明显增高。因此,针对老年ISH患者的抗高血压治疗,需更加关注其最终临床益处。  纵观长效CCB的几项代表性大型循证医学研究不难发现,氨氯地平具有广泛的减少心脑血管事件发生的证据。与对照药物相比,氨氯地平可带来更多临床益处。欧洲最大的高血压研究ASCOT证实(图3):与阿替洛尔相比,氨氯地平可显著减少全因死亡(11%)和心血管死亡(24%)。氨氯地平也是唯一被证实比阳性对照药能更大幅度减少全因死亡的降压药物。VALUE研究证实:与缬沙坦相比,氨氯地平可减少更多(19%)心肌梗死的发生。2006年的一项荟萃分析证实,无论是与利尿剂、β受体阻滞剂相比,还是与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)相比,氨氯地平均能减少脑卒中的发生。由美国政府出资完成的全球最大规模的高血压研究ALLHAT证实:氨氯地平具有与ACEI(赖诺普利)一致的减少冠心病事件作用。但是,早在上世纪90年代初,对16项硝苯地平相关研究进行的荟萃分析结果显示,短效硝苯地平显著增加心血管死亡风险(图4)。而且硝苯地平控释片的两项主要研究INSIGHT和ACTION(表1)显示,虽然患者血压均明显下降,安全性和对照组相当,但未给患者带来明显的心血管益处。事实上,无论是硝苯地平的平片还是控释片,均未被证实降压同时能明显减少心血管事件的发生。  老年ISH降压需求之-----安全降压不可忽视  研究表明,老年收缩期高血压与心肌缺血、室性心律失常、心力衰竭关系密切。Framingham研究结果也证明,65~74岁年龄组的老年患者心力衰竭发病率平均增加3倍以上,75~84岁与85岁以上年龄组患者心力衰竭发病率分别增加约5倍和9倍。因此,针对老年ISH患者,尤其是合并心力衰竭的患者,需要选择对心功能无损害的降压药物。  PREVENT研究已证实,氨氯地平可安全用于合并心力衰竭的高血压患者,不增加事件发生率和死亡率。而且在长效CCB中,唯有氨氯地平经美国FDA批准用于高血压合并心衰患者。2002年美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)联合制定的《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》指出,在二氢吡啶类CCB中,硝苯地平对心肌的负性作用最强。对于稳定性心绞痛伴中、重度充血性心力衰竭患者,可选择使用非洛地平及氨氯地平。2007年《中国慢性稳定性心绞痛诊疗指南》同样建议,当稳定性心绞痛合并心力衰竭患者必须应用长效CCB时,可选择非洛地平或氨氯地平。  ■总结  我国老年ISH患病率很高,随着人口老龄化的加剧,此类患者群必然越来越庞大。治疗老年ISH,不仅要着眼于降低血压的数值,更重要的是减少心脑血管事件的发生,同时还要兼顾这类患者群体的特殊性,保证治疗的安全性和依从性。氨氯地平是久经循证医学和临床实践检验的降压药物,由于其分子本身长效的特点,能做到高质量降压,给老年ISH患者带来更多临床益处,是治疗老年ISH的理想长效CCB之选。
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