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医汇心血管学术 > 药物洗脱支架安全性再评估——2007年的资料总结

药物洗脱支架安全性再评估——2007年的资料总结

发表于 2014-10-09 14:39:57
来源:中国医学论坛报  上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科 张奇 博士 沈卫峰 教授  药物洗脱支架(DES)进入临床应用至今已有近6年时间,这期间各项临床研究结果相继发表。与裸金属支架(BMS)相比,DES在疗效上的优越性得到了一致肯定。但与此同时,DES的安全性成了人们关注的重点。 BMS这一似乎有着低血栓发生率及“良性”再狭窄的支架又重新被提及。  DES真的增加死亡率吗?  2007年9月,Stettler等在Lancet上发表了荟萃分析研究结果,再次着重评估了DES的安全性问题。这一研究入选了38项至少有6个月临床随访结果的随机临床研究,共计有18023例患者,是目前研究数量和研究病例数最多的荟萃分析。  分析结果首先表明,DES的应用显著降低了介入治疗术后靶病变再次血运重建(TLR)的发生率。与BMS相比,西罗莫司洗脱支架(SES)术后4年TLR发生率降低70%(P<0.0001),紫杉醇洗脱支架(PES)降低58%(P<0.0001)。与PES相比,SES能进一步降低TLR发生率(P=0.0021)。3种支架(SES、PES和BMS)的术后总体病死率或心源性病死率均相似,无统计学差异。SES的再发非致死性心肌梗死的发生率均低于另外两种支架(PES和BMS)。死亡或心肌梗死联合终点事件的发生率3种支架相似,支架内血栓发生率也无统计学差异。  在分析的38项研究中,有19项研究(9881例患者)的支架应用属于注册适应证外(off-lable)。另外19项中的患者(8142例)属注册适应证内(on-lable)。也就是说,这一荟萃研究在很大程度上反映了现实治疗中的真实情况,进一步增强了其结果的可信性和现实意义。  这一目前最大样本量的荟萃研究结果再次证明了DES在降低介入治疗术后靶病变再次血运重建发生率上的优势。同时也表明,与BMS相比,DES治疗并不增加术后死亡、心肌梗死等不良事件的发生率。临床随访4年中明确的支架内血栓发生率DES与BMS相似。  BMS术后支架内血栓很少发生吗?其再狭窄是“良性”的吗?  Dolye等分析了1994-2000年间4503例接受BMS治疗患者长期临床随访的结果。这一项目前样本量最大、随访时间最长的针对BMS术后疗效及支架内血栓发生率进行的回顾性研究结果也已发表在了近期的Circulation上(2007,116:2391-2398)。  在对这些患者近10年的随访中,74例发生支架内血栓。置入BMS后30天、1年、5年和10年累计血栓发生率分别为0.5%、0.8%、1.3%和2.0%。无论是早期、晚期或是极晚期支架内血栓,事件发生后30天内患者病死率显著增加。即便在度过事件发生后头30天的患者,其后续随访中的病死率在早期和极晚期支架血栓的患者中仍显著增高。  这一研究的另一重点是分析了这部分患者BMS术后临床再狭窄的发生率,结果有667例患者发生了836次临床再狭窄,其发生率在术后1年为9.6%,5年为13.9%,10年为18.1%。术后10年发生再狭窄的患者中9.0%表现为稳定型心绞痛,7.4%为不稳定型心绞痛,2.1%为心肌梗死,其他表现还包括心力衰竭、室性心律失常等。  研究者认为,尽管这一回顾性、观察性研究可能存在某些设计上的缺陷,如随访不良事件丢失、过低估计BMS失败率等。但仍然解答了一些过去被忽视的问题,如在BMS年代支架术后血栓的发生率、支架再狭窄后患者预后如何等。  最后研究者表示,在置入BMS后的长期临床随访中,其支架内血栓的发生率是非常显著的。与DES一样,off-lable应用BMS的患者支架血栓的发生率增加。术后10年,因再狭窄导致的心肌梗死发生率与支架内血栓发生率相似(2.1%和2.0%),这部分患者的病死率显著增高。DES和BMS疗效和安全性如何?  2006年是DES的安全性备受质疑的一年。然而在2007年,不断有新的循证医学资料证明了DES的疗效及安全性,无论是基于患者水平,还是文献水平的资料分析,结果均提示,与BMS相比,DES术后病死率、再发心肌梗死等方面并无增加。BMS术后长期随访结果表明,BMS术后再狭窄并非是我们通常所想的良性结果,当再狭窄表现为心肌梗死时,患者的病死率显著增加。  在接受DES的患者中,支架内血栓尤其是极晚期支架内血栓有所增加。但这一问题在BMS年代同样存在,只是当时并没有引起太多的关注。适当延长DES术后双重抗血小板药物的使用时间(美国FDA建议对于无出血高风险的患者可延长至1年),及进一步改进目前DES的结构和组成(第二代DES)等措施有望进一步提高现有DES的安全性。
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