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医汇心血管学术 > 心房颤动患者的抗凝与抗血小板治疗

心房颤动患者的抗凝与抗血小板治疗

发表于 2014-10-09 14:40:11
首都医科大学附属安贞医院 马长生 心房颤动(房颤)患者血栓栓塞发生率为3%~8%,其中以脑卒中的临床危害最为严重,对患者的生活质量影响最为显著。 房颤患者卒中风险升高 弗雷明汉(Framingham)研究显示,非瓣膜性房颤患者卒中发生风险较无房颤患者高5~6倍。随年龄增长,卒中与房颤的关系愈加密切,80~89岁的高龄房颤患者卒中发生率是其他年龄组的4.5倍。胡大一等在全国18家医院进行的房颤卒中病例对照研究显示,我国房颤患者卒中患病率为24.8%。笔者对北京地区缺血性卒中发生率的调查显示,非瓣膜性房颤患者在非抗凝状态下,缺血性卒中年发生率为5.3%。 房颤患者均须接受抗栓治疗 房颤患者血栓栓塞发生风险明显升高,除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证,所有房颤患者均应接受抗栓治疗。抗栓药物的选择及治疗强度的确定与患者血栓栓塞事件风险高低密切相关。2006年,美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC)发布的房颤治疗指南,概括总结了房颤患者发生卒中的不同级别危险因素。高危因素包括既往有血栓栓塞病史、风湿性二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后。中危因素包括年龄>75岁,患高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损[射血分数(EF)≤35%或短轴缩短率(FS)≤25%]或糖尿病。低危或未证实的危险因素包括年龄为65~74岁、女性、冠心病或甲状腺毒症。 房颤抗栓治疗推荐华法林 常用抗栓药物有华法林、阿司匹林、氯吡格雷等。既往研究显示,与安慰剂相比,阿司匹林可使房颤患者血栓栓塞相对危险降低21%。而荟萃分析显示,与阿司匹林相比,华法林可使所有卒中事件相对危险降低46%、缺血性卒中事件相对危险降低52%,提示华法林降低房颤患者卒中发生风险的作用显著优于阿司匹林。多项房颤血栓栓塞一级预防试验荟萃分析显示,华法林治疗使卒中相对危险降低68%。房颤卒中二级预防试验表明,华法林可使卒中年发生率由12%降至4%。 2006年版ACC/AHA/ESC房颤指南推荐,有任何高危因素或≥2种中危因素的房颤患者应选择华法林进行抗凝治疗。有1种中危因素或≥1种未证实的危险因素者,可选择阿司匹林(81~325 mg/d)或华法林治疗(维持INR为2.0~3.0)。对于没有卒中危险因素的房颤患者,推荐应用阿司匹林(81~325 mg/d)预防卒中。置换金属瓣膜的房颤患者应根据瓣膜类型使INR维持在2.5以上。不建议联合使用阿司匹林与华法林,因其抗凝效果并不优于单独应用华法林,出血危险却明显增加。 华法林使用注意事项 华法林较阿司匹林能更有效地预防房颤患者的卒中事件,但严重出血事件却增加1.7倍。为保证华法林的有效性与安全性,要通过定期监测凝血酶原时间来调整剂量。由于参与华法林代谢的酶——细胞色素P450(CYP)2C9和维生素K环氧化物还原酶复合物1基因(VKORC1)有基因变异,患者的个体差异非常明显。 ACC/AHA华法林应用的相关指南指出,华法林起始剂量应为人群的平均维持剂量,治疗开始阶段应每日监测INR,直至达到INR目标值。但频繁取血检验给患者带来诸多不便,同时也降低了患者长期服药的依从性,有患者甚至拒绝用华法林抗栓治疗。美国胸科医师学会抗栓治疗建议指出,在服用华法林后的第3~4天开始监测INR,华法林用药初期剂量调整不仅要依据INR测定值,还要注意其变化趋势。 综上所述,房颤患者具有较高的血栓栓塞发生风险,通过应用华法林进行有效抗栓治疗,能够明显降低血栓栓塞发生风险,尤其是减少卒中发生。但使用华法林期间应严格定期监测,以保证治疗的有效性与安全性。来源:中国医学论坛报
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