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医汇心血管学术 > 2009 DECREASE Ⅲ 城市巡讲报道

2009 DECREASE Ⅲ 城市巡讲报道

发表于 2014-10-09 14:40:11
2009 DECREASE Ⅲ 城市巡讲报道 2009年5月,以“他汀获益,我们需要期待多久”为主题的城市巡讲活动顺利落下帷幕。本次巡讲特邀DECREASE Ⅲ(血管外科围手术期应用缓释氟伐他汀对心脏事件预后影响研究)研究者-欧洲心脏病学会院士,荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学医学中心唐·波尔德门斯(Don Poldermans)教授亲临中国,在北京、上海、广州三大城市 作了精彩报告。会议同时对天津、济南、南京、沈阳、武汉、郑州、杭州,成都、福州等39个城市进行了网络直播。 DECREASE Ⅲ 研究自2008年在欧洲心脏病学会(ECS)年会上公布结果以来,引起了学术界的广泛关注。既往对他汀的认识为只有长期应用才能减少事件发生,但DECREASE Ⅲ研究中氟伐他汀缓释剂仅从术前37天(中位时间)开始应用,就使血管手术后30天内的心肌缺血事件明显减少47%(图1),心源性死亡和非致死性心梗的联合事件发生率降低达52%(图2)。由于术后心脏事件高发的主要原因为斑块破裂,他汀稳定斑块的作用对终点事件的影响再次得到了有力证实,凸显了他汀降脂外作用的重要性。在巡讲中,该试验的研究者Poldermans教授介绍了试验设计过程、他汀对围手术期心脏事件的影响以及围手术期心脏风险管理。参会医生就DECREASEⅢ研究中的疑惑和围手术期用药问题踊跃提问。 图1 DECREASE Ⅲ主要终点结果 图2 DECREASE Ⅲ次要终点结果 问&答 问题:在POISE(围手术期缺血评估)研究中,围手术期应用β受体阻滞剂后虽减少了心肌缺血和心梗的发生,但增加了缺血性卒中风险。在DECREASE Ⅲ研究中,为何氟伐他汀缓释剂组和安慰剂组均加用β受体阻滞剂? Poldermans 教授:POISE研究中美托洛尔缓释剂应用剂量为300 mg 或400 mg,这一 β受体阻滞剂的应用剂量非常大。之所以导致缺血性卒中发生率增高,是因为过量应用美托洛尔会引起低血压,脑灌注下降,如患者术中出血,脑灌注会进一步下降,导致缺血性卒中。DECREASEⅠ研究围手术期应用比索洛尔5~10 mg/d,围手术期心梗和心源性死亡明显减少,并未增加缺血性卒中的发生。因此在DECREASE Ⅲ研究设计中,试验组和对照组均加用 β受体阻滞剂。从机制上讲,针对已存在的血管狭窄, β受体阻滞剂可减少心脏氧耗,减轻应激,减少心肌缺血。而氟伐他汀主要针对不稳定斑块,通过抗炎作用阻止斑块破裂。 问题:非心脏外科血管手术患者是否应常规应用他汀,对于这类患者,目前的他汀类药物中哪一种更出色? Poldermans 教授:DECREASE Ⅲ研究 中的高危手术患者,术前应用他汀后事件发生率明显下降,基于该研究结果,目前美国和ESC均推荐高危手术患者术前应用他汀。此外,在DECREASE Ⅳ研究中,中危手术患者术前应用他汀心脏预后也有改善的趋势。所以,对于高危患者证据非常充分,术前应该使用他汀,而对于中危人群,则建议术前最好应用他汀。 DECREASE Ⅲ和Ⅳ研究均选用氟伐他汀缓释剂,是基于以下考虑:①大多数患者术后一段时间不能口服药物,而目前他汀无静脉注射剂,为了使药物疗效能覆盖这一时段,我们选用了作用时间更长的缓释剂型。鉴于目前其他他汀无这方面的证据,我们推荐应用作用时间长的他汀,如氟伐他汀缓释剂。②手术期间用药很多,很多药物与普通他汀有相同的代谢通路,即细胞色素P450(CYP)同工酶CYP3A4,而氟伐他汀主要通过CYP2C9代谢,可减少药物相互作用。在围手术期用药时,要更加关注患者的安全性和药物相互作用。 问题:很多患者是急诊血管手术患者,不能像DECREASE Ⅲ研究中患者那样长时间应用他汀,短期应用会对围手术期心脏事件造成影响吗?这部分患者术后可停用他汀吗? Poldermans 教授:DECREASE Ⅲ研究平均在术前37天开始应用氟伐他汀,因为在欧洲,术前需要一段等待期。既往的动物试验显示,他汀应用后对血小板和炎症因子的影响在几小时内即显现,虽然未在患者中进行过研究,但如果是急诊手术,基于动物试验他汀快速起效的结果,任何时间术前应用他汀从理论上都可使患者获益。术后停用他汀有可能引起事件 “反弹”,考虑到对风险的控制,停用他汀是不明智的,建议终身服用。 问题:目前临床上有些长期口服阿司匹林的患者需要手术。这类患者术前是否均要停用阿司匹林?如要停药,何时再加用阿司匹林? Poldermans 教授:ESC指南对阿司匹林的应用建议为:除非患者可能出现不可控制的出血,围手术期均不应停用阿司匹林,因为停用阿司匹林会带来很多问题,尤其是对于置入支架后长期抗血小板治疗的患者。DECREASE Ⅲ中有部分患者甚至在阿司匹林的基础上合用了氯吡格雷,术中继续应用并未导致出血增加。 问题: DECREASE Ⅲ研究中患者明显从氟伐他汀缓释剂中获益,是LDL-C降低的结果还是他汀多效性的作用? Poldermans 教授:我认为最终疗效来源于LDL-C降低和他汀多效性两方面,其中氟伐他汀抗炎、稳定斑块的作用最重要。因为DECREASE Ⅲ入选的患者基线LDL-C并不很高,当然LDL-C降低会起一点作用,但更重要的是他汀的抗炎作用。 大会主席总结    上海复旦大学附属中山医院诸骏仁教授:他汀应用已近20年,从冠心病的二级预防到一级预防,现在逐步深入到围手术期,DECREASE Ⅲ研究和近来公布的几项研究(ARMYDA-RECAPTURE、NAPLESⅡ)均是围绕手术和介入前后设计的试验,都取得了好的结果。过去他汀用于降脂,现在观察到他汀的多效性同样非常重要。不论是PCI还是非心脏血管手术,应用他汀后得到有效性结果的研究都围绕血管。C反应蛋白(CRP)是一个动脉粥样硬化预测因子,但不是危险因子。CRP作为急性反应蛋白,敏感性好,特异性欠佳。DECREASEⅢ研究启示我们,围手术期除进行血红蛋白、肾功能等传统意义上的评估外,还可通过检测炎症因子来对患者进行分层管理。 北京大学人民医院徐成斌教授:围手术期心肌梗死高发主要是因为动脉粥样硬化,斑块不稳定。我国每年死于心脑血管疾病者达260万,每年有60万人死于心肌梗死。对于明确的冠脉狭窄,PCI是最有效的治疗措施。而对于不稳定斑块,目前主要给予阿司匹林、 β受体阻滞剂,降压治疗和他汀类药物。他汀需要长期服用,在长期治疗过程中,他汀的安全性非常重要,我们要注意药物间相互作用,尽量避免不良反应。 广州中山大学附属第一医院陈国伟教授:DECREASE Ⅲ和最近公布的一些研究为他汀治疗带来了新理念,让我们认识到他汀的多效性可以稳定动脉斑块,减少临床事件。充分利用他汀的作用可为临床治疗开辟新的思路。另外研究对围手术期β受体阻滞剂的应用进行了探索。β受体阻滞剂大剂量应用时会增加缺血性卒中风险,用药时要正确掌握剂量。 来源:中国医学论坛报
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