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医汇心血管学术 > 人人都要服用降压药?

人人都要服用降压药?

发表于 2014-10-09 14:40:18
人人都要服用降压药?-- 一项荟萃分析结果之专家评析 引 言 2009年5月19日,《英国医学杂志》(BMJ)在线发表了劳(M R Law)等3位英国学者做的一项荟萃分析,这项对147项(95.8万名受试者)降压药物相关随机对照临床试验的荟萃分析表明,5种主要降压药物[噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)]预防冠心病和卒中作用相似,其中CCB预防卒中的效果稍好,β受体阻滞剂在心梗后早期有预防冠心病事件的作用。无论患者既往有无心血管疾病,也无论降压治疗前其血压水平如何,服用降压药后冠心病和卒中事件减少的比例均相似。由此研究者认为,目前指南中对降压药物的使用可以简化为,无论人群血压水平如何,达到某一年龄的任何人都应服用降压药物,无须测量血压,以预防冠心病和卒中事件。该如何看待这一结论?且听专家分解。 人人都应服用降压药的概念不能接受 上海交通大学医学院附属瑞金医院 施仲伟 Law等在BMJ上发表的荟萃分析目的可能是希望提高降压药使用率,但所得结论未必可靠。 1. 在147项试验中,74项的研究对象为冠心病患者,13项为卒中患者,纳入对象以高危患者为主,从中得到的结论,不能简单推广至普通人群的高血压防治中。 2. 这类大样本荟萃分析通常质量不高,无法获取每例患者的原始资料。例如在该荟萃分析中,患者治疗前后的血压变化指全组患者的平均基线血压与治疗后平均血压之差,即把上千人的平均数据作为一个测定值,其粗糙程度可见一斑。而且所分析的试验同质性不高,终点事件的界定标准不一致。因此,这类荟萃分析的结果至多只能提出假设,不能证实假设特别是有重大临床意义的假设。 3. 该荟萃分析的对象是60~69岁人群,但结论是“达到某一年龄的任何人都应服用降压药物”;其疗效分析的基线血压下限是110/70 mmHg,但结论是“无须测量血压”,似有过度推论之嫌,导致结论不够严谨。 4. 上述结论与近年某些研究结果不一致。例如,一些汇总分析显示,尽管降压治疗的收益主要来自血压降低本身,但不同药物仍有一定的降压外效益。各国高血压指南也推荐,在不同临床情况下各种降压药有其优先适应证。国际维拉帕米/群多普利研究(INVEST)等提示,至少在冠心病患者中,血压水平与主要心血管事件危险间存在“J型曲线”关系,即当血压尤其是舒张压降至低于某一下限时,心血管事件危险反而增高,这些发现正逐渐被认可。 5. 大量研究表明,患者心血管事件危险越高,采用一种有效预防措施的获益越大。现有指南提倡采用评分等方法评估患者的总体心血管风险,并根据获益—风险比采取分层预防策略。该荟萃分析中关于降压药物的临床效益与患者基线危险程度无关的说法,与循证证据相悖,故不能轻信。 6. 人人都用降压药物的说法并非创新。在阿司匹林、ACEI和他汀类药物的心血管保护效应被证实后,曾经出现过人人应使用这些药物的观点,但最终或是被否定,或是不了了之。Law等在6年前就曾提出用多效药丸(Polypill)预防心血管疾病的概念,多效药丸由6种药物组成,包括3种降压药。他们声称,服用这种多效药丸能使冠心病危险降低88%、卒中危险降低80%,55岁以上者均应服用。人人都应服用降压药的说法在某种意义上是多效药丸概念的延伸。但多效药丸的临床效益和安全性至今尚未在高质量的临床试验中得到检验。因此,只靠回顾性分析、统计学处理和数学公式推导得出的结论,很难让笔者信服。 高血压药物治疗有益,但不能代表一切 北京大学人民医院 孙宁玲 5月19日BMJ发表的荟萃分析纳入147项随机临床试验,对5种不同降压药物 、不同血压水平(收缩压110~180 mmHg, 舒张压75~110 mmHg)及药物的不同数量(单药、两药、三药联合)和剂量(半剂量、常规剂量、双倍剂量)进行分析,提出了一个重要的降压理念:不论血压水平如何,5类降压药均可预防冠心病(CHD)和卒中,因此降压药应提供给每个人。如何理解这种思想呢? 1. 降压可使患者获益已是不争的事实,但血压水平与降压获益程度间有差别。血压水平越高,降压带来的益处越大,在血压水平较低时,由于其危险较低,使用同一种类或同等剂量的药物降压带来的益处可见,但较小。故只有根据血压的高低决定降压力度,才能有的放矢。 2.尽管研究者提出5类降压药物减少CHD及卒中的作用相似,但研究数据仍显示出药物的个体差异。例如,对有CHD史的高血压患者,β受体阻滞剂有较强的降低冠心病事件(30%)的效应,在心肌梗死后早期(几年内)效果明显,随后逐渐与其他降压药效果相似。CCB预防卒中的作用优于其他药物。由此提示,在有不同基础疾病的患者中,5类药物还是具有优先选择特性的。 3. 该荟萃分析提供了重要临床信息:当60~69岁患者血压为150/90 mmHg时,血压增高30/10 mmHg,心脑血管风险增加10%,年龄每增加10岁,风险约增加5%。5类药物中的单药标准剂量可降低CHD风险25%,降低卒中风险35%,而3种药物都在半剂量时,可降低CHD风险45%,降低卒中风险60%。这些信息提示:增龄、血压增高是心脑血管事件的重要危险因素,有效的降压及适宜的大幅降压可带来心脑血管事件降低的益处。但人人接受降压药物治疗的观点并不完全合适,而根据患者风险选用适宜药物联合治疗,适度降低血压,可能会更有利于患者获得良好预后。 因此,在分析一个临床报告时,既要看到其中的优势信息,又要慎重审视其中可能存在的问题,以指导临床实践。 准确测量血压,确保降压治疗获益 上海交通大学医学院附属瑞金医院 王继光 流行病学研究证实,血压升高,卒中与冠心病等心血管疾病的风险显著增加。临床试验证实,在高血压患者中,降低血压可大幅度降低卒中与冠心病风险。血压相关基础研究大大提高了人们对心血管神经内分泌调节系统的认识,并因此研发出利尿剂、 β受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB等多种心血管疾病治疗药物。而上述研究都需要准确测量血压。 遗憾的是,近期,部分或全盘否定血压测量在心血管病预防和治疗中重要性的言论甚嚣尘上。最典型的是最近在BMJ上发表的一项荟萃分析,提出了两个似是而非的观点:① 每位有心血管风险者都应服用降压药,尤其是包含β受体阻滞剂与利尿剂的多效药丸,无需测量血压;②与其他种类降压药相比, β受体阻滞剂可更有效地预防卒中、心肌梗死。上述任一观点付诸实践都可能对患者和医生产生不利影响。 降压治疗的多效药丸应包括疗效肯定、不良反应较少的CCB与肾素系统抑制药物,用于血压较高或单药治疗血压仍不能有效控制者。包含β受体阻滞剂与利尿剂的多效药丸,即使所谓小剂量也不能在高血压等慢性疾病中广泛使用,两药联用时,严重的代谢不良反应导致糖代谢紊乱,即使不增加心血管风险,也会大幅度增加疾病管理的复杂性与成本。 β受体阻滞剂无疑是心血管疾病治疗领域最重要的药物之一,可用于冠心病和ACEI不能控制的心力衰竭,但也不能否定其局限性。然而,该荟萃分析把很久前未使用ACEI时在心衰患者中做的一些安慰剂对照和降压治疗临床试验混在一起分析,企图制造“ β受体阻滞剂似乎可更有效地预防卒中、心肌梗死”的假象。必须指出, 在治疗冠心病与心衰时,β受体阻断剂的作用机制绝非降低血压,故决不能与其治疗高血压时的降压获益混为一谈。 血压>140/90 mmHg的高血压患者在接受降压药物治疗时,只有准确测量血压,才能在充分降压的同时,避免不良反应,特别是低血压可能带来的严重后果。血压正常的冠心病、心衰患者使用降压药物时,应更加密切地监测血压,以避免药物可能带来的不良反应。 降压治疗应遵循指南 北京阜外心血管病医院 王文 中国有2亿高血压患者,2002年调查显示的治疗率仅为25%,估计近几年可能提高到30%,由于各种原因使用降压药者占70%。 BMJ上发表的荟萃分析得出的部分数据可参考,但不管血压水平如何,每个人均应用降压药的结论尚缺乏科学证据,在临床实践中也是不可取的, 尤其不适用于中国。 我国是发展中国家,医疗资源有限,不可能也不应该对超过一定年龄的所有人都给予降压药物。当然,对于心血管病高危人群(如卒中后、冠心病、糖尿病、慢性肾脏病患者),血压水平>130/80 mmHg者,降压治疗可获益,对于这部分高危患者,即使血压水平未达到高血压诊断标准,也应接受降压药物治疗。对血压水平<120/80 mmHg的人群,降压治疗不能进一步获得明显益处。 总之,我国高血压防治的主要任务是提高高血压治疗率,进而改善血压控制率。 来源:中国医学论坛报
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