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医汇心血管学术 > 全面求证 规范应用

全面求证 规范应用

发表于 2014-10-09 14:40:27
全面求证 规范应用--β受体阻滞剂临床应用国际研讨会报道 自问世以来,β受体阻滞剂在心血管疾病防治中发挥了基石作用,是目前应用最为广泛的心血管药物之一。在疗效受肯定的同时,β受体阻滞剂的临床应用也存在争议。另外,β受体阻滞剂使用率偏低,临床应用尚待规范。4月25~26日,来自欧、亚两洲的数百名临床心血管专家、学者聚首上海,参加德国默克雪兰诺公司召开的主题为“β受体阻滞剂治疗心血管疾病:挑战和机遇”的β受体阻滞剂临床应用国际研讨会,旨在明确β受体阻滞剂的临床应用地位,进一步推动临床诊疗规范化。现采撷精要内容,以飨读者。 β-blocker高血压一线治疗不可或缺的组成部分 控制血压始终是心脑血管获益的重要途径 韩国国立首尔大学医院 金英进(Yong-jin Kim) 将血压控制在目标值是预防高血压患者发生心血管事件的有效手段。单纯高血压患者血压目标值为140/90 mmHg,但对于合并糖尿病等高危因素的高血压患者,130/80 mmHg可能是更为理想的目标血压。 PROGRESS研究(脑缺血患者降压治疗预防卒中研究)显示,通过降压治疗使既往卒中或短暂性脑缺血发作患者血压降至138/82 mmHg,可减少再发卒中28%,主要心血管事件减少26%。HOPE研究(心脏转归预防评估研究)中的24小时动态血压监测亚组分析显示,雷米普利组与对照组之间存在无法忽略的血压差异(10/4 mmHg),提示控制血压始终是心脑血管获益的重要途径。 然而,目前仍有超过2/3的高血压患者尚未得到理想的降压治疗。除少量患者是由于对降压药无应答外,大多是因为漏诊、降压方案不理想、患者治疗依从性差等。临床医师应按照指南对心血管疾病患者进行规范化降压治疗。 高选择性β1受体阻滞剂为年轻高血压患者带来明显心血管益处 英国牛津大学 约翰·克鲁克香克(Jone M. Cruickshank) 英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)指南不再推荐β受体阻滞剂为高血压一线治疗药物,且表示该药与利尿剂联用会增加糖尿病患者心血管事件风险。上述观点存在误区。 UKPDS研究(英国糖尿病前瞻性研究)显示,合并肥胖、糖尿病的高血压患者接受强化降压治疗(阿替洛尔或卡托普利)可显著减少大血管与微血管硬终点事件。20年随访显示,β受体阻滞剂可有效降低患者全因死亡率。 弗雷明汉心脏研究和其他大型流行病学调查数据表明,与老年收缩期高血压不同,年轻患者舒张期高血压(伴或不伴收缩期高血压)的发生与体重增加、肥胖及外周血管阻力增加密切相关。年轻患者的中心性肥胖与血管内皮炎症反应及功能障碍、胰岛素抵抗、交感神经活性显著增强,以及心输出量、心率、血压的增加相关,β1受体阻滞剂是拮抗上述血流动力学状态的理想药物。 针对年轻高血压患者的研究显示,与安慰剂或利尿剂相比,β受体阻滞剂带来的心血管益处似乎并不明显。然而,在这些研究中,70%的非吸烟男性患者接受β受体阻滞剂治疗后,与安慰剂或利尿剂组相比,心肌梗死(高血压主要致死原因)发生率显著降低33%~49%。这表明,吸烟削弱了β受体阻滞剂的益处。 吸烟可显著增加肾上腺素分泌,进而激活β1、β2、α受体,此时给予非选择性或β1受体选择性低的β受体阻滞剂,会导致α受体介导的血管收缩,出现明显高血压反应。而这种效应在高选择性β1受体阻滞剂如比索洛尔(康忻)中不会发生,比索洛尔可以给年轻高血压患者(无论吸烟与否)带来明显心血管益处。对于β受体阻滞剂,β1受体选择性越高,患者获益越大。 高选择性β1受体阻滞剂对代谢影响小 印度PRS医院 蒂尼·奈尔(Tiny Nair) 糖尿病与心血管疾病密切相关。糖尿病患者数量逐年攀升,可以预见未来十年,亚洲部分国家的高血压和缺血性心脏病发病率也将相应升高。 神经体液通路——肾素血管紧张素系统(RAS)和交感神经系统,能够产生并放大高血压的靶器官损害效应。阻断神经体液通路将有效保护靶器官并减少心血管事件的发生。阻断RAS对于减少卒中发生更有效,左室肥厚、左室功能异常的患者更适宜选用RAS抑制剂进行降压治疗。 β受体阻滞剂对心脏终点事件更具保护性。66%~100%的高血压患者需接受联合治疗,而β受体阻滞剂联合RAS抑制剂是一种较为理想的联合降压策略。 β受体阻滞剂影响糖、脂代谢的确切机制尚未被完全阐明。既往研究提示,β受体阻滞剂通过阻断β2受体抑制胰岛素分泌,干扰糖、脂代谢过程。因此,β受体阻滞剂对β1受体的选择性越高,其对糖、脂代谢的影响越小(图)。 图 β1受体阻滞剂在伴2型糖尿病或肥胖高血压患者中的获益机制 β-blocker冠心病治疗的基石 β受体阻滞剂是伴或不伴高血压冠心病患者的理想药物 上海交通大学医学院附属第一人民医院 刘少稳 β受体阻滞剂通过降低心率、心肌收缩力及动脉血压,减少心脏做功,降低心肌需氧量。大量一级和二级预防研究显示,β受体阻滞剂能够减少心血管事件及病死率。β受体阻滞剂在人体中表现出良好的抗动脉粥样硬化作用,降低颈动脉内膜中层厚度的效果与他汀类药物相似。 美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)指南对于心梗患者早期应用β受体阻滞剂的建议为,如无禁忌证,无论患者是否接受溶栓治疗或直接经皮冠脉介入治疗(PCI),均应立即口服β受体阻滞剂(ⅠA)。ST段抬高心梗患者,特别是出现心动过速或高血压时,如无禁忌证,应迅速给予静脉β受体阻滞剂(ⅡB)。COMMIT/CCS-2研究(第二次中国心脏研究)则提示,急性心梗患者血液动力学稳定后,最好开始应用β受体阻滞剂并坚持长期应用。充分的循证医学证据显示,心梗后患者长期应用β受体阻滞剂疗效满意,耐受性良好。心肌总缺血负荷(TIBBS)研究结果证实,比索洛尔心肌缺血负荷改善率显著高于缓释硝苯地平。 因此, β受体阻滞剂是伴或不伴有高血压的冠状动脉疾病患者的理想用药,被临床指南推荐为缓解稳定性心绞痛症状、改善预后的一线药物。 β受体阻滞剂全面保护冠心病患者 印度贝拿勒斯印度教大学医学院 卡姆拉卡·特里帕蒂(Kamlakar Tripathi) β受体阻滞剂被广泛应用于治疗高血压、急性冠脉综合征,可使梗死心肌面积局限化、降低心律失常发生率、缓解心绞痛,并减少心源性猝死。 ISIS研究(国际心梗生存研究)证明,急性心梗患者应用β受体阻滞剂后早期死亡率能降低15%,伴有糖尿病的患者疗效更显著,早期死亡率可降低22%。 慢性稳定性缺血性心脏病患者应长期服用β受体阻滞剂,以避免心肌缺血、再梗死的发生,并有效改善生存状况。 其他临床研究进一步提示,β受体阻滞剂(如比索洛尔、美托洛尔)可安全用于肌钙蛋白阳性的急性冠脉综合征患者,甚至用于合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者。 来源:中国医学论坛报
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