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医汇心血管学术 > 高血压综合防治策略的中西方差异

高血压综合防治策略的中西方差异

发表于 2014-10-09 14:40:29
高血压综合防治策略的中西方差异中国医学科学院阜外心血管病医院 张宇清 由中国高血压联盟与美国高血压学会(ASH)联合主办的专题讨论会在本次ASH年会上举行。来自中国、美国和英国的5位学者发表了专题演讲,内容涉及高血压及心血管病的流行趋势、盐与高血压、中国目前正在进行的有关血压控制的临床试验等诸多方面,带来了各国高血压研究领域的最新成果。 中国医学科学院阜外心血管病医院王文教授与张宇清教授分别报告了我国正在进行的两项大规模血压干预临床试验,即高血压综合防治研究(CHIEF)和中国血压正常高值干预研究(CHINOM)预试验的研究动态。 英国著名学者麦格雷戈(MacGregor)教授介绍了欧美国家盐与高血压的研究近况及实行的限盐策略。对于相关话题,中国医学科学院阜外心血管病医院顾东风教授在中国人群限盐与血压控制研究中(张宇清教授代为报告),特别强调了限盐过程中存在的中西方差异,引发了与会学者的深入思考。 中国血压干预临床试验概览 CHIEF研究:CCB联合ARB或利尿剂均能有效降压 我国“九五”攻关课题之一非洛地平减少并发症研究(FEVER)显示,对于高危高血压患者,钙通道阻滞剂(CCB)联合利尿剂降压效果优于利尿剂单药。虽然两种治疗方法的血压差异仅为4.2/2.1 mmHg,但联合治疗能使主要终点事件(卒中)发生率降低27%,且总心血管事件和心脏事件发生率也显著降低。 以FEVER研究为基础,CHIEF研究评价了以CCB氨氯地平为基础,联合血管紧张素受体拮抗剂(ARB)替米沙坦或利尿剂复方阿米洛利的差异。该研究计划入组1.2万例有危险因素或既往有心血管病并发症的高血压患者,平均随访4年。主要终点事件为心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的联合终点。 截至2008年10月29日,全国180家医院共随机入组13542例患者,48.6%为男性,平均年龄61.5岁(60岁以上者占50%),34%的患者不合并心血管疾病,合并糖尿病及血脂异常者分别为18%和42%。91.6%的患者既往接受了抗高血压药物治疗,采用联合治疗方案的患者占总人数的45%。入组时两组患者的血压无显著差异,治疗12周时,两组血压达标率(以140/90 mmHg为血压控制目标)及血压降幅均相似。 虽然中国和欧洲高血压指南均推荐CCB联合利尿剂的治疗方案,但该方案通常被认为不能达到理想的协同降压作用,CCB联合ARB或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)被认为有协同降压作用。但CHIEF研究初步结果表明,以长效CCB为基础,联合ARB或利尿剂治疗均能有效降压。上述方案适用于中国高血压患者,初始小剂量联合治疗益于血压尽早达标。 2008年公布的高危高血压患者联合用药避免心脏事件研究(ACCOMPLISH)采用了与CHIEF研究相似的方案(均将联合治疗作为高危高血压患者初始治疗)。两者主要区别在于,ACCOMPLISH研究以肾素-血管紧张素系统抑制剂ACEI为基础,分别联合CCB或利尿剂,且主要研究对象为欧美人群,不涉及亚洲人群。ACCOMPLISH研究的组间血压差虽不足1 mmHg,但ACEI联合CCB治疗可将联合心血管终点事件发生率降低20%。因此,在中国人群中进行的以CCB为基础的不同联合治疗方案,尤其是CCB联合ARB能否超越CCB联合利尿剂,以获得改善预后的更佳效果,值得进一步期待与关注。 CHINOM预试验:关注血压正常高值者 《中国高血压防治指南2005年修订版》将120~139/80~89 mmHg定为血压正常高值,这一标准与美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告(JNC-7)中高血压前期的标准一致。在中国人群中,血压处于正常高值者约占30%,其中约10%的人群血压为130~139/85~89 mmHg。 随着对正常高值血压(高血压前期)研究的不断深入,其危害逐渐被人们认识。对弗雷明汉研究中5181名观察对象的10年随访结果表明,高血压前期者发生脑梗死、心肌梗死和冠脉疾病的相对危险分别为2.2、3.5及1.7。我国对一组中年人群随访10年的结果也表明,血压为120~139/80~89 mmHg者10年心血管病危险较血压<110/75 mmHg者高1倍以上;血压为120~129/80~84 mmHg者和130~139/85~89 mmHg者10年发展为高血压的患者比例分别为45%和64%。上述结果无疑表明高血压预防策略应前移。但血压正常高值人群采用适当的药物治疗结合生活方式调整的综合干预方法,能否改善或延缓高血压及其并发症的发生尚待进一步研究。 就血压正常高值人群的干预而言,选择兼具降压及改善代谢异常作用的措施至关重要。美国一项研究(TROPHY)显示,ARB可降低高血压前期者高血压发生率,德国的相关研究也发现ACEI有相似作用。血压正常高值者心血管危险高于血压正常者,但降压治疗能否对血压正常高值者的心血管事件产生影响,尚无此类研究报告。降压治疗对我国血压正常高值者高血压及糖尿病发生及预后影响的资料更加缺乏。 为此,我国学者正在进行一项CHINOM研究预试验,旨在评估小剂量降压药物治疗对有危险因素的血压正常高值者新发高血压及糖尿病的影响,以及不同治疗策略对此类患者心血管联合终点事件的影响。预试验计划入组5000名观察对象,平均随访2年。从2008年2月至2009年4月已随机入组3369名观察对象,预计今年可完成入组计划。 限盐与控制高血压 国外:限盐有益 在5千年前,人类盐摄入量<1 g/d,在现代社会,人均盐摄入量达10~12 g/d,与目前WHO推荐的摄盐标准(<5 g/d)相距甚远。盐摄入增加导致人群整体血压水平及高血压患病率升高,并使高血压主要并发症(卒中与心脏病)的发生与死亡增加,还会促发肾脏疾病和胃癌。 积极的限盐措施可降低人群血压水平,减少心脑血管死亡。芬兰和日本等国的研究已证实,近30年来,随着盐摄入量减少,两国卒中发病率和死亡率显著降低。 欧美国家主要通过立法等措施来干预食品工业中钠盐的使用,并对食品标签制定严格规范,这表明政府在影响人群钠盐摄入方面大有作为,同时学术界也不断推动政府部门出台有效的干预措施。目前,英国通过上述措施已使人群钠盐摄入量减少了20%。 国内:策略有别 中国人群摄入钠盐的来源有别于西方,前者主要来自于烹调过程中添加的盐,而后者主要来自购买的成品与半成品食物。因此,通过立法加强对食品标签的管理以控制钠盐摄入,在中国只能获得事倍功半的效果,在中国人群中推行限盐更需依靠健康宣教。 此外,有研究表明,中国人群钾盐摄入量显著低于西方人群,采取替代盐(10%~30%的钾盐)的方法也能显著降低血压。目前国内进行的短期研究结果已证实,替代盐治疗高血压患者疗效及耐受性良好。 MacGregor教授在对此话题的深入探讨中特别建议,中国政府部门应在限盐行动中发挥更积极的作用,重点并不在于对食品标签的管理,而应与学术界联合,利用学术界和媒体的平台,共同推动限制钠盐、补充钾盐的健康宣教活动,这将对中国人群的血压控制起到非常重要的作用。来源:中国医学论坛报
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