QQ交流群

320329799

305165954

184129865

101257833

140135403

146136058

108169116

139123161

112171963

188090122

252067292

164051498

249096029

255092824

173105739

156074222

216087067

115336695

136190542

258120027

199245497

192172040

426904267

434117579

136592784

421906953

421906846

425905646

微信

医汇心血管学术 > 心、肾专家解析钙拮抗剂热点问题

心、肾专家解析钙拮抗剂热点问题

发表于 2014-10-09 14:40:29
心、肾专家解析钙拮抗剂热点问题 近年来,随着循证医学的发展和对高血压疾病的进一步认识,钙拮抗剂(CCB)逐渐成为临床抗高血压治疗的主流药物之一。但是,CCB的临床应用却存在一些误解和误区。如何正确看待这些问题呢?让我们来听听三位专家的建议。 心内科热点问题 上海交通大学医学院附属瑞金医院 施仲伟 教授 问题1. 一些研究表明,心率增加能显著增加死亡率,而CCB在这方面的争论很多。CCB对心率的影响究竟如何? 施仲伟教授:硝苯地平控释片的血药浓度稳定,因此患者心率不加快或仅轻微增加。例如在ACTION试验中,3825例冠心病患者接受硝苯地平控释片治疗平均4.9年,平均心率仅比安慰剂组增加1次/分。在INSIGHT试验中,3157例高血压患者接受硝苯地平控释片治疗3.1年,平均心率比基线时还低。氨氯地平对高血压或冠心病患者心率的影响不清楚,因为ALLHAT和CAMELOT试验均未公布心率数据。在一些小规模的头对头比较研究中,与硝苯地平控释片相比,氨氯地平和非洛地平缓释片更容易激活交感神经系统,因此心悸和心动过速等不良反应较为多见。 问题2. 2007年欧洲指南推荐的CCB适应证中无心衰,但也有些CCB被认为可用于治疗心衰,应如何看待这一问题? 施仲伟教授:10多年前CCB曾广泛用于心力衰竭(心衰)治疗。随着心衰治疗策略从“强心利尿扩血管”转变为“阻断异常激活的神经内分泌系统”,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂和利尿剂成为治疗心衰的主要药物。更由于一些临床研究显示,CCB用于心衰患者不但无益甚至可能有害,CCB已退出心衰治疗领域,不能用于治疗心衰。    长效CCB有以下几项随机临床试验。① PRAISE:1153例心衰患者被随机分入氨氯地平组或安慰剂组,平均治疗13.8个月,氨氯地平组主要终点事件(死亡或因心血管病住院)发生率降低9%(P=0.31)。在非缺血性心肌病心衰亚组中,氨氯地平组的主要终点事件发生率降低31%(P=0.04),死亡率降低46%(P<0.001)。但是,这些结果实际上已被PRAISE-2试验否定。②PRAISE-2:1652例非缺血性心肌病心衰患者被随机分组接受平均48个月的治疗,氨氯地平组死亡率比安慰剂组增加9%(P=0.32)。遗憾的是,PRAISE-2试验的结果于10年前在美国心脏学会大会上口头报告后,至今未全文发表,以致很少有人知晓。③V-HeFT Ⅲ:450例心衰患者在接受常规治疗基础上加用安慰剂或非洛地平缓释片,平均随访18个月,非洛地平组死亡率增加8%(P=NS)。④MACH-1:2590例心衰患者接受米贝地尔或安慰剂治疗26个月,米贝地尔组死亡率增加11%(P=NS)。上述试验结果表明,CCB不能减少心血管事件,不能降低死亡率,因此不应用于治疗心衰。目前,各国高血压指南都把心衰列为CCB的相对禁忌证。    根据最新循证医学资料,心衰患者因顽固性高血压或心绞痛而不得不使用CCB时,可考虑使用氨氯地平、非洛地平缓释片或硝苯地平控释片。 问题3. CCB可用于治疗心梗吗? 施仲伟教授:ST段抬高心肌梗死(心梗)患者在急性期不能用CCB。非ST段抬高急性冠脉综合征患者使用足量β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后心肌缺血仍未控制,或因禁忌证不能用β受体阻滞剂时,可考虑用非二氢吡啶类CCB。 图1 硝苯地平控释片长期使用不影响心率 肾脏科热点问题 复旦大学附属华山医院林善锬 教授 山东大学齐鲁医院胡昭 教授 问题1. 钙通道亚型(如L、N型等)如何分类?作用于不同通道亚型的CCB肾保护作用是否有差异,在肾脏科有何临床意义? 林善锬教授:根据不同基因表达及钙通道功能特点,钙通道可分为三大类,即Cav1、Cav2和Cav3。Cav1为L型,分布在骨胳肌、心、脑、平滑肌及肾脏入球动脉;Cav2为P/Q、N、R型,分布在脑、垂体、肾脏;Cav3为T型,在心、肾、脑、内分泌、神经系统等多处分布。各种钙通道可为相应药物所阻断,统称为CCB。通常用以治疗高血压的CCB主要是阻断L型钙通道。 胡昭教授:国际药理学联合会在美国《药理学综述》杂志发表的文章中指出:目前临床常用的二氢吡啶类CCB(硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平等)都属于阻断L型通道的CCB。目前争论的有关L/N通道的问题仅有少数动物试验,并无任何临床证据支持,更没有循证医学证据的支持。至于CCB亚型的争论结果如何,还需有更多基础研究和随机对照临床研究才能确定。 问题2. 降低系统血压和降低肾小球囊内压的意义有何不同?从肾保护的角度看,哪种血压的降低更重要? 林善锬教授:在肾脏领域应用CCB的最主要机制是降低血压。但由于肾小球出、入球小动脉的收缩或舒张可改变肾小球跨膜压,后者除决定肾小球滤过外,还影响蛋白尿生成、肾小球硬化等,因此不同CCB对跨膜压的影响成为比较不同CCB在肾病中优越性的重要课题。    一些大型研究(如ALLHAT)比较了各类降压药,理论上肾素血管紧张素系统(RAS)阻断剂有特别优势,但结果并非如此,因此临床情况并不那么简单。而在肾病时,降低血压可能比改变肾内压更重要。即使对糖尿病患者,在蛋白尿、终末期肾病发生等方面,短效硝苯地平相比ACEI有不利之处,但长效硝苯地平并不比ACEI明显较差,似乎也支持此论点。 胡昭教授:降低系统血压本身就可降低肾小球囊内压力,改善肾小球血流动力学。从肾保护角度讲,降低系统血压对肾小球囊内压的影响更大。2007年欧洲高血压指南中已有非常清楚的表述:与降压带来的保护益处相比,降压外治疗的益处相当小(仅占5%~10%)。 问题3. CCB扩张出、入球小动脉的作用如何,对肾保护有何影响? 林善锬教授:作用于L通道的硝苯地平几乎仅扩张入球小动脉;氨氯地平也主要扩张入球小动脉;地尔硫 及维拉帕米可抑制入球小动脉收缩,对出球小动脉作用也相似,似乎对肾病较有利,但其降压作用很弱,实际并不单用于伴高血压的肾病患者。T通道参与出、入球小动脉收缩,且刺激醛固酮合成,而醛固酮与肾脏纤维化明确相关,因此T通道阻断剂似乎是较理想的降压同时可保护肾脏的CCB,这在动物试验中被证实。遗憾的是,此阻断剂因严重副作用不能用于临床。 胡昭教授:常用的二氢吡啶类CCB(硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平等)扩张入球小动脉的作用均强于扩张出球小动脉。因此,如果只从局部微血管角度考虑,它们都会增加囊内压。这里,必须明确一点:CCB应用于肾病患者,无论是单用还是联用,其目的就是降低系统血压,而不是改善局部微循环。 问题4. CCB应用于透析患者有何优势?不同CCB疗效有何不同? 胡昭教授:在中国透析患者的降压治疗中,CCB仍是首选药。CCB对透析患者降压有效且耐受性良好,尤其对于容量负荷重的患者。CCB对透析患者中很常见的左室肥厚、舒张功能障碍和稳定性冠心病患者有益。CCB可显著减少透析患者心血管死亡。多数应用CCB的患者无需在透析后追加药物。 一个药物能否被透析清除与其血浆蛋白结合率、分子大小、表观分布容积以及透析方式、血液透析膜的性质等有关。临床上常用的二氢吡啶类CCB(硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平等)不被血液透析清除,但个别CCB会被腹膜透析清除。对透析患者,应选择使用蛋白结合率高、不易被透析清除的CCB。此外,缓释和控释剂型会更有优势。至于疗效,还是主要看其降低系统血压的能力。 表1 作用于不同亚型钙通道的CCB分类 图2 硝苯地平与氨氯地平对出、入球小动脉的影响一致 表2 透析对不同CCB的影响 U:药物会被显著清除,不基于物化特性; No:不需要增加剂量; ND:无证据表明药物可被此种透析方法清除。 来源:中国医学论坛报
评论
热门会议推荐
申领学分

Copyright © 2014 版权所有    京ICP备12049153号-2  京ICP证140305  京公网安备11010502024544    联系E-mail:admin@zgheart.com

友情链接 医汇心脏健康网 阜外医院 掌上医讯 心内科 中国医师协会 宁夏健康网 健康时报网 互动吧 疾病大全

安全联盟站长平台 加速乐