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医汇心血管学术 > 利尿剂在高血压治疗中不可替代的地位

利尿剂在高血压治疗中不可替代的地位

发表于 2014-10-09 14:40:30
利尿剂在高血压治疗中不可替代的地位施维雅2009年全国远程电视会议报道 2009年4月21日,由施维雅(天津)制药有限公司主办的“从最新研究进展看利尿剂治疗高血压不可替代的地位——2009年全国远程电视会议”在北京召开,会议同时覆盖包括济南、郑州、武汉、南京、杭州、厦门、昆明在内的七大城市。会议由北京大学人民医院胡大一教授担任主席,老老年高血压患者降压研究(HYVET)的主要研究者贝克特(Beckett)教授和彼得斯(Peters)教授,以及北京大学人民医院孙宁玲教授应邀作为讲者,与八大城市、千余名参会医师分享了高血压领域最新研究进展,并从循证角度出发阐述了利尿剂在高血压治疗中不可替代的地位。 利尿剂:不可替代的降压治疗药物 高血压是全球最重要的公共卫生问题之一,随着人口老龄化进程,高血压防治形势日益严峻。研究表明,单纯收缩期高血压是60岁以上人群最主要的高血压类型,收缩压随年龄增长而不断升高,降低收缩压可显著减少心血管并发症。然而无论发达国家,还是包括中国在内的发展中国家,高血压防治现状都不尽如人意。 多部指南以大量临床试验证据为基础,为高血压诊疗提供了权威指导,并强调了利尿剂在高血压治疗中不可替代的地位。美国高血压预防、诊断、评估与治疗联合委员会第7次报告(JNC 7)指出,利尿剂被大部分观察终点事件的临床研究作为降压治疗的基础,并可增强联合降压治疗的疗效,有利于血压控制,但目前利尿剂的临床应用并不充分,建议利尿剂应作为大部分高血压患者的起始或首选药物。此外,JNC 7还将心力衰竭、高冠心病风险、糖尿病及预防卒中再发作为利尿剂的强适应证。与此同时,现行英国高血压防治指南也强调了利尿剂的应用价值,指出55岁以上或黑人高血压患者初始治疗的首选药物应为噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂(CCB)。2007年欧洲高血压学会(ESH)的指南没有特别推荐某种药物作为初始治疗,但指出医师选择降压药物时应注意不良反应及疗效维持时间等因素,并应参考药价及患者既往用药经验等。 噻嗪类利尿剂是临床应用最广的一类利尿剂,降压疗效持续6~24小时,对于老年及黑人患者尤佳。该药与其他药物联用时,可发挥协同作用。降压治疗试验协作组(BPLTTC)的荟萃分析显示,利尿剂联合β受体阻滞剂预防严重心血管事件的疗效与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或CCB相比无显著差异。ALLHAT研究结果也表明,氢氯噻嗪、氨氯地平及赖诺普利三种药物对致死性冠脉疾病或非致死性心梗的累积事件发生率的影响相同。 吲达帕胺作为一种特殊类型的噻嗪类利尿剂,因其具有特殊基团,可降低血管顺应性及阻力,故降压效果优于普通利尿剂。65岁以上高血压患者服用吲达帕胺缓释片(纳催离缓释片)后的血压下降幅度大于服用氨氯地平或氢氯噻嗪者,且该药耐受性良好。更值得一提的是,吲达帕胺缓释片还能有效减少靶器官损伤。LIVE研究与NESTOR研究分别表明,吲达帕胺缓释片治疗 1年能有效逆转左心室肥厚,疗效优于依那普利,且两药减少高血压伴2型糖尿病患者微量白蛋白尿的效果也相同。 联合吲达帕胺缓释片治疗:心血管事件高危患者的降压选择 利尿剂与β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等多种药物联合,可获得更好的降压效果及靶器官保护作用,所以现行指南推荐将利尿剂作为联合治疗的常规药物。利尿剂吲达帕胺缓释片与培哚普利治疗老老年高血压患者的疗效已被HYVET研究证实,伴心血管事件高危因素的高血压患者同样可从这种联合治疗方案中获益。PROGRESS研究入选6105例既往有短暂性脑缺血发作或卒中史的患者,结果显示,培哚普利(必要时联合吲达帕胺缓释片)治疗可使再发卒中、心力衰竭、严重冠脉事件及认知功能减退的相对风险分别降低28%、26%、26%及19%。入选12877例2型糖尿病患者的ADVANCE研究表明,培哚普利联合吲达帕胺缓释片使总死亡、心血管死亡、大血管和微血管事件及总肾脏事件的相对风险分别降低14%、18%、9%及21%。 虽然ACCOMPLISH研究提示,ACEI与CCB联合治疗减少心血管事件的作用优于ACEI联合双氢克尿噻(另一种噻嗪类利尿剂),但这并未动摇利尿剂在联合治疗中的地位。究其原因可能在于,各种利尿剂的作用部位及疗效不尽相同,不同利尿剂与其他药物联合可能产生不同的结果,所以了解各种利尿剂的特性,选择合适的利尿剂联合治疗至关重要。 氯噻酮、双氢克尿噻及吲达帕胺均为作用于远曲小管的噻嗪类利尿剂,但前两者在降压同时有导致低血钾的风险,且长期大剂量单药或联合β受体阻滞剂治疗还增加新发糖尿病风险,因此上述疗法不被指南所推荐。吲达帕胺与之不同,其特点在于除有利尿作用外,还能扩张血管,进一步提高降压疗效。此外,吲达帕胺缓释片是目前唯一的缓释利尿剂,缓释片1.5 mg的降压疗效与普通片2.5 mg相同,但药物剂量的减少使低血钾发生率显著降低62%,且该药独特的亲水基团使其平稳降压的疗效可持续24小时。 HYVET研究:扩展高血压治疗获益人群 HYVET研究为一项前瞻性、多中心、随机双盲安慰剂对照研究,入选3845例80岁以上高龄高血压患者(其中中国患者1526例)。一组患者服用吲达帕胺缓释片,若血压未达到<150/80 mmHg ,则加用培哚普利(雅施达);另一组患者服用安慰剂。中位随访1.8年后,与安慰剂相比,吲达帕胺缓释片联合或不联合培哚普利治疗使高龄高血压患者的收缩压及舒张压分别降低15 mmHg及6 mmHg,全因死亡、卒中、致死性卒中及心力衰竭发生率分别降低21%、30%、39%及64%。由于治疗组主要终点事件发生率及总死亡率显著下降,故研究被提前终止。安全性分析表明,治疗组血糖、血钾、血尿酸及血肌酐水平的改变与安慰剂组相似,且前者的严重不良事件发生率显著低于后者。 此外,HYVET研究认知功能亚组(HYVET-COG)分析结果显示,治疗组和安慰剂组在随访期间的痴呆(包括血管性痴呆和阿尔茨海默病)发生率分别为33/1000人-年和38/1000人-年,两组无显著差异。然而,将HYVET研究与其他研究(SHEP、PROGRESS等)的亚组结果进行荟萃分析后发现,降压治疗有利于改善认知功能. 由于HYVET研究的入选人群非常具有代表性,所以研究结果可推广至临床实践。该研究的重要意义在于,证实了老老年患者降压治疗的益处,并为这一特殊人群的治疗提供了可靠依据. 精彩总结 北京大学人民医院 胡大一教授 既往及最新临床研究结果已经表明,传统的噻嗪类利尿剂在现代降压治疗中仍有不可替代的地位。吲达帕胺作为噻嗪类药物之一,其作用机制及疗效不等同于氢氯噻嗪,该药独具的利尿及扩血管作用提高了降压疗效。此外,吲达帕胺缓释剂在24小时平稳降压的基础上,由于减少了药物剂量,不良反应发生率显著降低。 老老年高血压患者存在卒中、认知功能损害、心力衰竭及房颤高发的特点,在HYVET研究中以吲达帕胺缓释片为基础的降压治疗可显著降低卒中(尤其是致死性卒中)及心力衰竭发生率,并可能有利于改善认知功能,上述益处对于老老年患者至关重要。 我国人口正步入老龄化,高血压患者达1.6亿,利尿剂具有性价比高的优势,应充分使用。吲达帕胺缓释片剂量更小、安全性更好、疗效不减、证据充分,值得推荐。来源:中国医学论坛报
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