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医汇心血管学术 > 老年人调脂治疗预防卒中的思考

老年人调脂治疗预防卒中的思考

发表于 2014-10-09 14:40:30
老年人调脂治疗预防卒中的思考 上海长征医院 赵忠新 随着临床经验和循证证据的积累,血脂干预已成为卒中预防的热点。在2007年的《中国脑血管病防治指南》中,血脂异常被列为卒中危险因素,《中华内科杂志》也发表了《他汀类预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家建议》。尽管卒中患者以老年居多,但目前仍缺乏针对老年人群调脂预防卒中的前瞻性大规模随机对照的临床试验或专题研究。老年人有其特殊的病理生理特点,其调脂策略值得我们深入思考。 循证医学证据凸显调脂在卒中预防中的地位 流行病学研究表明,多种血脂指标和卒中风险有明确的相关性,提示全面调脂可能更好地预防卒中的发生。降低总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平均可有效降低缺血性卒中风险。高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平较低者,发生缺血性卒中的风险显著增高。高甘油三酯(TG)和动脉粥样硬化指数也是缺血性卒中的独立危险因素。 血脂干预预防卒中的益处已得到大量循证医学证据的支持。一项纳入26项调脂研究(共97981例患者)的荟萃分析表明,他汀调脂可降低卒中风险21%(P<0.01)。ASCOT-LLA、CARDS、HPS等研究证实,对于高血压、糖尿病、冠心病等高危患者,他汀治疗均可显著降低卒中风险(表)。除上述研究外,JUPITER研究证实,对C反应蛋白(CRP)升高、血脂正常且无心脑血管病史的“健康人”使用他汀进行一级预防,亦能显著减少卒中发生。JUPITER研究证实了慢性炎症在动脉粥样硬化性疾病中的重要地位,从该研究设计理念及其结果看,他汀的降脂外作用,尤其是降低CRP的抗炎作用将可能成为以后的研究热点之一。 SPARCL研究证实,他汀治疗在卒中二级预防上也有重要价值,能有效预防缺血性卒中复发。中国冠心病二级预防研究(CCSPS)老年亚组结果表明,以天然他汀成分为主的中成药血脂康可显著减少卒中事件44.1%。 老年调脂应重视用药安全性 他汀类药物安全性始终被临床医师和研发机构高度重视。西立伐他汀的退市和升HDL药物(torcetrapib)研发的终止,都与药物安全性有关。 老年人的病理生理特点有其特殊性,如肝、肾等重要器官功能储备下降,某些伴发疾病可能诱发器官功能减退;常合用多种药物,易发生药物相互作用;药物代谢速度发生变化且容易发生不良反应等。横纹肌溶解是他汀类药物最严重的不良反应之一,我国近年来报道的此类反应主要发生于60岁以上老年人,说明对老年患者使用他汀应尤其重视安全性。 他汀剂量加大会增强降脂幅度,但也同时增加不良反应,因此不宜片面追求疗效而过度增大他汀剂量。研究表明,亚洲人TC<180 mg/dl时死亡相对风险升高,提示过度降脂可能带来安全性问题。此外,流行病学研究表明,TC<160 mg/dl时出血性卒中死亡风险增加。SPARCL研究表明,使用强化他汀治疗可使脑出血风险增高,伴中度以上高血压并有出血性卒中史的男性患者出血风险尤高,并且这一风险随年龄增加而增加。 流行病学研究表明,中国老年高脂血症患者TC水平多在200~239 mg/dl,属于边缘性升高。从安全性和有效性综合考虑,除极高危患者需强化调脂外,大部分中国老年患者接受较温和的调脂治疗即可有效达标并安全获益。 老年调脂预防卒中宜适度 预防卒中的调脂治疗目标应设在何种水平,尚需进一步证据支持,但肯定不是LDL-C越低越好。分析ENHANCE、CORONA、GISSI-HF和SEAS 这四项研究的结果,研究组与对照组间LDL-C水平的差异达到17%~61%,但在临床终点事件方面并没有显著变化,提示LDL-C降低并不等同于临床事件的减少。目前国内外相关指南或共识提出的血脂目标值是根据现有临床证据而制定的,所以在临床上调脂达标就可在安全的前提下获得临床益处,对老年患者尤其如此。在初始治疗实现血脂达标后,可以尝试使用小剂量他汀作维持治疗,并定期复查血脂,必要时调整药物剂量以维持血脂持续稳定达标。2007年版《中国成人血脂异常防治指南》强调,应根据患者血LDL-C或TC水平与目标值间的差距,考虑不同药物的特点(作用强度、安全性和药物相互作用)及患者具体条件,选择合适的他汀类药物。 表 调脂治疗预防卒中事件发生的疗效显著 图 CCSPS老年亚组临床事件获益情况(血脂康0.6 g每日2次) 血脂康安全调脂 多机制综合获益 有关研究提示,血脂康调脂具有全面、适度的特点,能调节与卒中风险相关的多种血脂指标,如TC、LDL-C、HDL-C、TG和TC/HDL-C比值等。血脂康含有13种天然他汀,并有不饱和脂肪酸、γ-氨基丁酸、黄酮类物质、麦角甾醇、生物碱、多种氨基酸和微量元素等成分,可通过不同机制发挥多种调脂外有益作用,更好地防治动脉粥样硬化。 发表在《中华心血管病杂志》、《中华内科杂志》、《循环》(Circulation)、《动脉粥样硬化》(Atherosclerosis)等国内外期刊的多项临床研究证实,血脂康可通过抗炎、保护血管内皮、抑制单核细胞聚集、LDL-C氧化修饰、减少小而密LDL和稳定斑块等机制发挥抗动脉粥样硬化作用。血脂康治疗6个月后,颈动脉的内-中膜厚度和血流阻力指数均显著降低,提示该药可促进早期斑块消退并改善大动脉的血液动力学指标。 作为在中国本土进行的大型调脂循证医学研究,CCSPS研究共纳入4870例18~75岁的心肌梗死后生存者,其中65岁以上的老年患者1445例。以血脂康进行干预并随访4年后,老年亚组卒中风险显著降低44.1%(P=0.04),总死亡率显著降低31.9%(P<0.05),并在其他多项临床终点事件方面获益(图)。这一结果证实了血脂康预防老年卒中的效果,并分别在《中华老年医学杂志》和《美国老年病学会杂志》(J Am Geriatr Soc)上发表。 CCSPS的安全性分析显示,血脂康治疗4年时各不良反应的发生率均未高于安慰剂,且未发现肌痛、肌无力等肌损害症状;肌酸激酶、谷丙转氨酶、肌酐和尿素氮等指标在血脂康组和安慰剂组均无显著差异,提示血脂康对于肌肉和肝、肾等器官的安全性好;此外,CCSPS研究及其老年亚组均未发现脑出血风险有增加倾向。血脂康进入临床十余年来,亦无横纹肌溶解等严重不良反应报道。 小结 综上所述,血脂异常与卒中之间存在明确的相关性,他汀调脂对卒中一级和二级预防的作用已得到循证医学证实。对老年患者调脂预防卒中时,应注重安全性,慎重评估不良反应和脑出血风险,选择适当调脂药物并确定适度剂量水平。CCSPS研究证实,常规剂量血脂康对老年患者除发挥适度降脂作用外,其他有益成分还可发挥广泛的降脂外作用,在有效预防卒中的同时不增加脑出血风险,是老年患者预防卒中的一线药物之一。 他汀的问世和应用是现代心脑血管病治疗和预防史上的一个重要里程碑。严谨而漫长的循证医学之路还在继续,临床证据的积累增进了对他汀治疗获益和安全性的认知,广大医生将更积极、规范地对老年人群进行他汀类药物治疗,从而有效防治脑血管病,达到改善老年人生活质量,降低死亡率和减少血管性事件的目的。 来源:中国医学论坛报
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