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医汇心血管学术 > 综合干预心肾危险因素 全面实现临床终点获益

综合干预心肾危险因素 全面实现临床终点获益

发表于 2014-10-09 14:40:31
综合干预心肾危险因素 全面实现临床终点获益 现代高血压治疗策略:替代指标或硬终点? 英国莱切斯特大学 布莱恩·威廉姆斯:现代高血压治疗策略已不仅限于关注血压本身达标,更注重硬终点转归的改善和防止继发疾病的发生。早期进行血压干预有助于预防心血管疾病的发生和进展。 高血压常伴有阻力性动脉重构以及心室肥厚、心肌纤维化、收缩和(或)舒张功能异常和房颤等损害,糖脂代谢异常的风险也增加。 在LIFE研究中,氯沙坦(科素亚)较β受体阻滞剂更有效地逆转血管重构和左室肥厚,显著降低房颤和新发糖尿病的风险,降低了糖尿病患者的总死亡率,并显著改善了与心血管风险密切相关的蛋白尿,延缓了肾功能减退,体现了毋庸置疑的靶器官保护作用。这项研究提示,多项替代终点的综合改善很可能意味着硬终点事件的减少。TROPHY研究应用ARB对高血压前期患者进行早期干预,成功降低了进展至高血压患者的比例,也印证了ARB的一级预防价值。上述大量临床证据反复证实了ARB作为现代高血压治疗初始与维持用药的地位。 糖尿病患者的降压策略:靶器官保护与血压控制并重 林善锬:T2DM患者中伴有高血压的比例高达80%,高血压也反过来促进糖尿病肾病(DN)的进展。RAS在T2DM与高血压相互促进的恶性循环中起重要作用,其激活可增加Na+重吸收、加重胰岛素抵抗,并与血清糖基化终末产物(AGE)和脂代谢异常协同作用加重血管病变。压力应激可通过刺激整合素受体诱发血管RAS兴奋,继而引起心、肾等靶器官损害。葡萄糖代谢障碍亦可激活肾内的RAS。 T2DM持续高血糖引起AGE和ROS生成增多。AngⅡ增加ROS的生成,并与AGE协同加重组织损伤。ARB通过阻断AngⅡ的作用,可减轻AGE引起的肾损害,还能激活过氧化物酶体增殖物活化受体γ(PPAR γ),从而改善AngⅡ和AGE引起的胰岛素抵抗,并改善胰岛β细胞功能,因而是T2DM患者较理想的降压药物选择。 上海交通大学附属瑞金医院 陈楠 肾损害是T2DM最重要的并发症,高血压与DN的进展密切相关,血压较高者GFR下降较快,微量白蛋白尿(MAU)时期是唯一可以逆转DN的干预窗口。 仅降糖不足以有效延缓DN的进展,ACEI和ARB是DN仅有的治疗药物。基于RENAAL、MARVAL、IDNT研究等大量证据,2007年美国心脏学会(AHA)和ADA的指南指出,糖尿病伴蛋白尿时,无论有无高血压均应首选ACEI或ARB,这两类药物可延缓MAU进展为大量蛋白尿。 在ACEI和ARB这两类核心药物的基础上,T2DM患者还应接受多因素综合干预,方能充分降低DN发生、进展的风险。 北京大学人民医院 孙宁玲:高血压患者常伴中心型肥胖、胰岛素抵抗和脂代谢异常,形成代谢综合征,此类患者易发展为T2DM。T2DM本身是心血管事件的高危因素,患者的收缩压也与心血管危险呈正相关。Steno-2研究对T2DM进行了血糖、血压、血脂等多因素干预,显著降低了终点事件的发生率。UKPDS研究中,强化降压带来的硬终点获益超过强化降糖。因此T2DM患者须积极降压。 在T2DM伴高血压患者中比较不同降压药获益的研究得出阳性结果者不多。在LIFE研究亚组分析中,对于伴有左室肥厚和高血压的T2DM患者,氯沙坦可较阿替洛尔更显著地减少心血管复合终点事件并持久降低MAU。在RENAAL研究中,氯沙坦亦可降低高血压伴T2DM患者的蛋白尿和终未期肾病(ESRD)发生率。 2007年欧洲高血压学会(ESH)的治疗指南指出,高血压伴T2DM者应以130/80 mmHg为降压目标,RAS阻断剂除可以强效降压外,还为高血压伴糖尿病患者提供更多的靶器官保护作用,因此得到指南推荐。 阻断RAS的降压与肾脏保护作用:争议与辨析 南方医科大学肾脏病研究所 侯凡凡:降压是最早被证实能延缓CKD进展的疗法,也是肾脏保护疗法的基础。多数研究证实将血压保持在较低水平有利于肾脏保护,但IDNT、AASK和REIN-2研究中强化降压未能增加肾脏保护作用,甚至可能增加死亡率。当前共识认为CKD患者血压应降至130/80 mmHg以下,尿蛋白>1.0 g/d者血压应低于125/75 mmHg,但应避免低血压。 ACEI和ARB作为CKD患者降压的首选一线药物已有大量的证据支持。但ALLHAT研究未发现ACEI与其他降压药的肾脏保护作用有差别,卡萨斯(Casas)和苏伊萨(Suissa)等人的研究结果也质疑了ACEI的肾保护作用。应注意ALLHAT并非为肾脏预后设计,缺少蛋白尿的基线和随访数据以及肾衰原因分析,且大部分患者ACEI剂量偏低未能充分发挥肾脏保护作用,Casas和Suissa等人的研究也存在相似或相关的偏倚。这几项研究并未动摇ACEI和ARB的肾脏保护证据,其中ARB对T2DM伴肾损害者有明确的肾脏保护作用,并能有效防止MAU发展为有大量蛋白尿的DN。多项研究显示ACEI和ARB的肾脏保护作用相似,多数指南允许酌情选择其中一种,但ARB的不良反应率(尤其是咳嗽)低于ACEI。 荟萃分析曾表明ACEI+ARB可更好地保护肾脏,而ONTARGET研究显示这一方案增加低血压和肾功能恶化风险。实际上ONTARGET仅在无蛋白尿的患者中未能证实替米沙坦+雷米普利有肾脏保护作用,该研究联合组因低血压、高钾和肌酐升高而停药者过多,提示联合剂量可能过大,也导致停药患者未能得到肾脏保护。该研究的肾脏终点设置也有不足之处,联合组肾脏预后恶化可能与降压过度造成的低灌注有关。目前对于对单用ACEI或ARB血压和蛋白尿未达标的CKD患者推荐联合治疗,但二者联合能否改善CKD预后仍待研究。 图 LIFE研究中氯沙坦较β受体阻滞剂显著降低了心血管事件风险 综合控制危险因素 全面降低终点事件 北京阜外心血管病医院 刘国仗:理想的心血管综合干预应全面控制危险因素,选择降压药物时也应同时考虑降压疗效、多重危险因素综合控制能力以及临床获益程度,具有多效性的药物可能有优势。氯沙坦是一种多效性十分突出的降压药物,其母体能够促进尿酸排泄,其代谢产物有激动PPARγ、抑制交感神经等作用,并通过抗炎和抗血小板聚集发挥抗AS作用,还可强效阻断AngⅡ1型受体(AT1)并激活AT2受体。氯沙坦的多效性作用有利于更大程度地降低心血管危险。LIFE研究显示,与另一降压药物相比,氯沙坦显著降低心血管复合终点(脑卒中、心肌梗死和心脑血管病死亡)危险达13%(图)。 第三军医大学大坪医院 祝之明:高血压患者中伴有糖、脂代谢异常者心血管风险可成倍增加,对这些危险因素应进行早期综合控制。RAS在代谢综合征的发病中扮演重要角色,其激活除升高血压外,还导致胰岛素抵抗并加重糖脂代谢紊乱和肥胖。ARB可阻断RAS从而改善血压、血脂和胰岛素敏感性,其自身或代谢产物可激动PPARγ,并协同发挥有益的综合代谢调节作用,最终降低心血管风险。因此ARB被ESH列为治疗代谢综合征伴高血压患者的首选药物之一。 联合降压促进达标 固定复方改善依从性 杨国君:高血压的知晓率、治疗率和达标率长期不能令人满意,美国仅有约30%~40%的高血压患者达标。ESH 2008年发布的白皮书指出,积极应用联合降压方案是实现降压达标的有效途径。ESH/欧洲心脏学会(ESC)和美国JNC 7指南也指出,大部分高血压患者需要一种以上药物方能达标,对于基线血压高于目标值20/10 mmHg以上或高危者,应考虑将联合方案作为一线治疗以实现快速达标。 噻嗪类利尿剂可促进排钠并降低循环容量,这会引起RAS的反射性激活,减弱降压作用。而ARB可扩张血管、降低血压,另一方面也有效对抗利尿剂激活RAS的作用,与利尿剂协同发挥降压作用,因此ARB+利尿剂是一种有效、合理的选择。氯沙坦和氢氯噻嗪(HCTZ)还有互补作用,前者可有效改善HCTZ升高尿酸、降低血钾的问题,对尿酸、血钾和血糖均无不利影响。 固定剂量复方制剂的依从性具有优势。在ARB+噻嗪类利尿药的复方制剂中,氯沙坦+HCTZ(海捷亚)是一种疗效肯定的选择,对于对氯沙坦部分反应或HCTZ治疗无效的患者,海捷亚后也可有效降压。缬沙坦单药治疗血压不达标者换用海捷亚达标率可达72%。对T2DM伴高血压者一线应用海捷亚的疗效已被证实,难治性肥胖高血压患者使用海捷亚,血压显著降低。 综上所述,联合降压是达标的重要手段,固定剂量复方制剂是提高依从性的有效措施。海捷亚配伍中氯沙坦与HCTZ可良好协同和互补,提供了很好的依从性和疗效,是实现降压达标的较好选择。 台北新光医院 洪惠风 :在与心血管疾病斗争的历程中,控制血压是治疗的关键,目前大多数患者需要联合治疗才能降压达标,而固定复方制剂依从性较好。海捷亚是台湾地区广泛应用的复方制剂,其卓越的降压效果与良好的依从性为降压达标提供了较好的保障。(C8、C9版由 辛东 整理 阜外心血管病医院 刘国仗 教授 哈尔滨医科大学附属第一医院 韦南 教授 中国医科大学附属盛京医院 袁凤贤 教授 审阅)来源:中国医学论坛报
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