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医汇心血管学术 > 心衰合并心律失常的治疗策略

心衰合并心律失常的治疗策略

发表于 2014-10-09 14:40:37
SCC2009实践篇--心衰合并心律失常的治疗策略 上海交通大学附属瑞金医院 戚文航 众多临床试验已证明,通过长期、积极的干预治疗,降压、调脂、降糖以及减少蛋白尿可显著改善相关疾病的预后,提示对这些中间指标进行积极干预,可预防疾病或并发症的发生,并降低死亡率。多种疾病可致心律失常,而心律失常本身也是一项中间指标,那么积极治疗心律失常是否也能改善患者长期预后呢? 重在前因性治疗 一些临床试验(CAPS、CAST、CASTⅡ、IMPACT等)显示,在缺血性心律失常治疗中,使用Ⅰ类抗心律失常药物可显著抑制心律失常,但患者死亡率明显增高,上述现象同样也见于心力衰竭(心衰)、心肌病合并心律失常的治疗中。因此,心衰合并心律失常应以疾病病理生理为治疗目标,而不是直接针对心律失常本身(除急诊处理外),即上游性(Upstream therapy)或前因性治疗,如积极治疗心衰、原发病、诱因、纠正电解质紊乱,以β受体阻滞剂、肾素血管紧张素系统(RAS)抑制药物[血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)]及胺碘酮(必要时使用)为主要药物。 在心衰合并心律失常的治疗中,抑制心律失常与增加死亡率的矛盾现象可能与下列因素有关:①心律失常的出现或加重是心衰恶化或进展的反映,不一定是导致死亡的原因;②某些抗心律失常药物(主要是Ⅰ类,尤其是Ⅰc类)可引起心肌收缩及传导抑制,有致心律失常作用,使死亡率增加。 药物选择面面观 β受体阻滞剂及RAS抑制药物本身是心衰治疗的基本药物。β受体阻滞剂不能显著减少心律失常,但可显著减少猝死、心血管死亡及总死亡。RAS抑制药物具有非抗心律失常药物的抗心律失常作用,尤其适用于心衰合并心律失常的治疗,近年来颇受关注。 胺碘酮属于钾通道阻滞药物,但同时伴有钙、钠通道及β受体阻滞作用,在有效控制心律失常的同时,具有最少的负性肌力及致心律失常作用,且不产生室内传导阻滞,是心衰合并心律失常治疗中独具优势的药物,其同类药物多非利特(dofetilide)也被指南推荐用于治疗心衰合并心房颤动(房颤)。 目前,尚未证实长期使用心律失常药物可改善心衰患者预后,因而对于无症状、非持续性室性或室上性心律失常患者,不主张积极使用抗心律失常药物治疗(β受体阻滞剂除外)。 2007年中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》(节选) 心衰合并房颤的诊治要点 ● 对心衰合并房颤患者采用复律及维持窦性心律治疗的价值尚未明确(Ⅱb类推荐,C级证据),治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症(Ⅰ,C)。 ● β受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者心室率的控制(如β受体阻滞剂禁忌或不能耐受,可用胺碘酮)(Ⅰ,A)。 ● 对于症状性心衰合并房颤患者,洋地黄制剂可作为心室率控制治疗的首选药物(Ⅱa,A)。 ● 胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗,不建议使用其他抗心律失常药物(Ⅰ,C),但如有条件也可用多非利特(Ⅱa,B)。 ● 心衰合并阵发性或持续性房颤或者曾有血栓栓塞史的患者,应给予华法林抗凝治疗(Ⅰ,A)。 心衰合并持续性快速室性心律失常的诊治要点 ● β受体阻滞剂用于心衰有利于减少心脏性猝死(Ⅰ,A),单药或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常(Ⅱa,C)。 ● 抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室性心动过速,胺碘酮可作为首选药物(Ⅱb,B)。 ● 无症状、非持续性室性心律失常(包括频发室性早搏、非持续性室性心动过速),不建议常规或预防性使用除β受体阻滞剂外的抗心律失常药物(包括胺碘酮)(Ⅲ,A)。 ● Ⅰ类(Ⅰc)抗心律失常药可促发致死性室性心律失常,增加死亡率,应避免使用(Ⅲ,B)。 ● 胺碘酮可用于安装埋藏式心律转复除颤器(ICD)的患者,以减少器械放电(Ⅱa,C)。 ● ICD 可用于心脏猝死一级和二级预防。 来源:中国医学论坛报
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