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医汇心血管学术 > 困境与思考

困境与思考

发表于 2014-10-09 14:40:39
困境与思考--老年单纯收缩期高血压治疗的益处 首都医科大学宣武医院心脏中心 华琦 谭静 我国流行病学调查表明,45岁后收缩压随年龄增长而升高,在年龄≥55岁、≥65岁和≥75岁的高血压患者中,单纯收缩期高血压患病率分别为52.7%、62.4%和69%。美国国家健康和营养调查研究 (NHANES)也显示,在60岁以上高血压患者中,单纯收缩期高血压患者占65%,在未治疗或治疗未达标的患者中,此类高血压更多见。 随着社会的老龄化,老年单纯收缩期高血压问题日益凸显,大量临床研究虽为此类高血压治疗的益处提供了循证证据,但临床实践仍面临众多困境。 困境1 治疗益处明确但降压达标率低 表 老年高血压治疗获益的循证证据 近年来,老年高血压治疗的益处已被大量循证医学证据所证实(表)。我国研究(Sys-China)结果提示,每治疗1000例中国老年收缩期高血压患者,5年内可减少55例死亡,39例卒中及59例主要心血管事件。 大型临床试验及荟萃分析虽确立了降低老年人高血压与减少心血管危险的关系,但目前老年单纯收缩期高血压的降压达标率并不理想。在两项大型研究(ALLHAT和CONVINCE)中,舒张压达标率>90%,而收缩压达标率仅为60%~70%,表明老年单纯收缩期高血压是高血压治疗的难点。 2005年《中国高血压防治指南》指出,老年患者收缩压降至140 mmHg较困难,而舒张压降至70 mmHg以下可能对冠脉灌注不利,因此建议老年高血压患者的收缩压目标值为150 mmHg,若能耐受可进一步降低。2007年《欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会(ESC/ESH)高血压指南》建议,老年患者只要能耐受,其目标血压应与年轻患者相同(<140/90 mmHg),甚至可降至更低。老年患者达到收缩压<140 mmHg的目标值有一定难度,常需服用2种以上药物。 指南同时指出,血压控制模式应从重视舒张压转变为重视收缩压及脉压。除单纯控制血压外,还应格外关注高血压所致心脑肾并发症,并明确降压治疗的主要目标是最大限度地降低心血管并发症及死亡的总危险。 困境2 降压与降压外益处无法分辨 认识降压与降压外益处 发病率高、控制率低、并发症多见是单纯收缩期高血压防治面临的巨大挑战。氯沙坦高血压患者生存研究(LIFE)及心脏后果预防评估研究(HOPE)结果的公布,促使人们将心血管获益的希望寄托于“降压外的保护作用”。 LIFE研究亚组分析(LIFE-ISH)入选1326例收缩压为160~200 mmHg、舒张压<90 mmHg且心电图确诊为左室肥厚(LVH)的患者,结果显示,与非单纯收缩期高血压患者相比,单纯收缩期高血压患者服用氯沙坦后,新发糖尿病、心血管死亡及全因死亡均减少。HOPE研究也表明,雷米普利可减少新发糖尿病,并降低心血管病高危患者的死亡率及病残率。 质疑降压与降压外益处 缬沙坦长期抗高血压研究(VALUE)结果提示,降压外作用的益处仍缺乏证据。VALUE研究的主要目的之一是验证心血管危险高的高血压患者获得相同血压控制时,血管紧张素受体拮抗剂(ARB)缬沙坦减少心脏事件及降低病死率的作用优于钙通道阻滞剂(CCB)氨氯地平。结果显示,氨氯地平组患者血压控制较快较好,且心肌梗死、致死及非致死性卒中发生率较低,虽然心力衰竭风险有所增加,但心脏终点事件发生率与缬沙坦组相似。 VALUE研究引发了心血管专家的广泛思考,使不同类型降压药物的降压外心脏保护作用有差异的观点受到质疑,但早期有效降压是预防心血管事件根本的观点得到了一致认同。 虽然上述临床试验入选对象并非针对老年单纯收缩期高血压人群,但在老年单纯收缩期高血压防治中同样面临这样的问题,即如何理解降压与降压外作用? 用循证证据指导临床实践 新近颁布的多项高血压防治指南综合大量循证医学证据后强调,降压治疗的最大益处源于血压降低本身,过分强调先用哪种药物是无益的。指南同时指出,有证据支持,某些药物作为初始治疗或联合治疗优于另一些药物。 2008年公布的一项大型研究(ACCOMPLISH)在1万余例55岁以上的高危收缩期高血压患者中比较了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)+CCB与ACEI+利尿剂两种联合治疗方案对心血管事件及死亡率的影响,随访39个月后,前种方案较后种方案的降压效果佳(收缩压多降低0.7 mmHg,P<0.05),并使心血管死亡、卒中及心肌梗死发生率显著降低20%,提示ACEI+CCB组合的临床益处似乎优于ACEI+利尿剂。 上述研究结果挑战了美国高血压指南中关于降压治疗以利尿剂作为初始药物的推荐,并再次否定了CCB不能用于高危患者的观点。 走出困境之思考 由于降压药物的作用机制各异,在对比两种药物时,降压幅度的差异几乎无法避免,而这种差异必然会对预后产生影响,造成药物的降压外益处难以被分辨,因此将心血管益处寄希望于“降压外”作用不免有失偏颇。在强调降压达标是硬道理的同时,关注降压质量也至关重要。对于单纯收缩期高血压患者而言,良好的降压质量应包括合适的降压速度和幅度,维持正常的血压昼夜节律,有效控制血压“晨峰”现象以及关注整个动脉系统血压,这些或许是“降压外”获益的谜底。来源:中国医学论坛报
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