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医汇心血管学术 > 慢性稳定性心绞痛PCI适应证的争议是否可以休矣?

慢性稳定性心绞痛PCI适应证的争议是否可以休矣?

发表于 2014-10-09 14:40:48
慢性稳定性心绞痛PCI适应证的争议是否可以休矣?阜外心血管病医院 杨进刚 在CIT的冠脉介入基本和实用教程会场吸引了很多医生到场。霍勇教授指出,与急性冠状动脉综合相比,有关稳定性冠心病诊治策略的研究较少,所幸,血管重建和积极药物治疗评价临床预后试验(COURAGE研究)为稳定性冠心病患者的诊治提供了新的思路。 COURAGE研究发现,在接受治疗性生活方式改变的基础上,若能遵循指南,强化药物治疗,PCI治疗并不能改善患者的远期预后。COURAGE研究的结果在心血管学界引起了极大的反响,那么对稳定性心绞痛患者就不首先考虑PCI,只有在药物治疗无效的情况下才能考虑血运重建治疗。事情真的如此简单? 霍教授认为,答案显然是否定的。COURAGE试验的入选患者中排除了严重心绞痛患者、负荷试验强阳性患者、心功能不全患者、LVEF<30%的患者,而这些患者恰好是更能从血运重建治疗中获益的人群;其次,COURAGE试验中PCI组的病变处理成功率只有93%,临床成功率更是低到只有89%,不能反映我们现有的介入治疗水平。第三,COURAGE试验中仅仅只有31例患者(1.8%)植入了药物洗脱支架(DES),绝大多数患者植入的是普通金属裸支架;第四,COURAGE试验中,患者接受的药物治疗达到了很高的强度。 COURAGE试验中得出的结论应当是强调药物治疗、危险因素严格控制方面的意义重大。而COURAGE试验对PCI的评价具有阶段性意义,在DES时代需要更新证据。在相对低危险的患者中,在强化的药物治疗的基础上,在一定时间内可先不行PCI治疗,所以,更合理的结论应该是PCI治疗的患者也必须强调强化药物治疗和危险因素控制的重要性。 霍教授还着重介绍了美国六学会近期颁布的适宜性标准,认为该标准既有原则性又有灵活性的管理措施值得中国借鉴,但他认为,任何标准和指南必须要考虑国情,考虑医生的操作技术、整体医疗水平和硬件设施,也需要考虑患者或家属的意愿和费用承受能力。 最后他认为中国2009年经皮冠状动脉介入治疗指南就是一个结合国情的标准,其中稳定性心绞痛的适应证包括:客观较大范围心肌缺血的证据(Ⅰ,A);常规置入支架用于自体冠状动脉和静脉血管桥的原发病变(Ⅰ,A);慢性完全闭塞病变(Ⅱa,C);外科手术高风险患者(Ⅱa,B);多支病变合并糖尿病(Ⅱb,C)和无保护左主干病变(Ⅱb,B)。他认为,对于临床具体情况,应当是“标准指导的实践”,而非“标准决定实践”,必须要结合具体情况,进行临床实践,力争达到最佳治疗效果。 来源:医师报
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