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医汇心血管学术 > 遵循专家共识 规范β受体阻滞剂临床应用

遵循专家共识 规范β受体阻滞剂临床应用

发表于 2014-10-09 14:40:49
遵循专家共识 规范β受体阻滞剂临床应用 内容快照: ――《β受体阻滞剂在心血管疾病中临床应用的专家共识》述评 β受体阻滞剂问世40多年来,在各种心血管疾病的防治中发挥了重要作用,已成为应用最为广泛的心血管药物之一。然而,在良好疗效得到肯定的同时,β受体阻滞剂也存在一些不良反应和临床应用局限性。流行病学调查和观察性研究表明,我国β受体阻滞剂临床使用率偏低,剂量偏小,使用很不规范。如何长期持续应用这类药物,并把握适当的剂量,已成为临床实践的难题。为了规范此类药物在我国心血管领域及其他相关领域的正确使用,中华医学会心血管病学分会组织撰写了《β受体阻滞剂在心血管疾病中临床应用的专家共识》(下简称《专家共识》),并刊登于《中华心血管病杂志》[2009, 37(3)]。 《专家共识》建议要点 适应证 1. 慢性心力衰竭 所有慢性收缩性心力衰竭、纽约心脏学会(NYHA)心功能分级为Ⅱ~Ⅲ级或Ⅰ级伴左心室射血分数(LVEF) <40%者,除非有禁忌证或不能耐受,均须终身应用β受体阻滞剂。NYHA Ⅳ级患者病情稳定后,在专科医师指导下也可应用。此类药亦可应用于舒张性心力衰竭,尤其适用于伴高血压和左心室肥厚、心肌梗死,以及有快速性心房颤动需要控制心室率的患者。 2. 高血压 β受体阻滞剂是高血压患者初始和长期治疗药物之一,可单用或与其他降压药合用。此类药降低收缩压和舒张压的效果与其他降压药相仿,单用或与利尿剂合用可显著降低高血压患者的病残率和死亡率,降幅与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或钙通道阻滞剂(CCB)相似。无并发症的年轻高血压患者可积极考虑应用β受体阻滞剂,合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高、高循环动力状态的高血压患者,优先考虑应用β受体阻滞剂。 3. 冠心病 稳定性冠心病,包括稳定性劳力型心绞痛和有(或无)症状的陈旧性心肌梗死,须应用β受体阻滞剂,伴陈旧性心肌梗死、心力衰竭或高血压者应优先使用。急性冠脉综合征患者亦须使用β受体阻滞剂,通常应用口服制剂。当急性冠脉综合征急性期情况紧急和严重时,可考虑使用静脉制剂,如当患者出现ST段抬高心肌梗死伴剧烈缺血性胸痛或显著高血压,以及不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死伴胸痛和高血压,且其他处理未能缓解时。所有冠心病患者均须长期口服β受体阻滞剂以降低病死率和改善预后。早期因禁忌证未能使用β受体阻滞剂者,出院前应接受再评估,以便用其进行二级预防。 4. 各种心律失常 β受体阻滞剂可用于下列情况:①窦性心动过速,尤其伴临床症状者;②室上性快速性心律失常,如房性早搏、局灶性房性心动过速、阵发性室上性心动过速等;③心房扑动,主要用于减慢心室率;④心房颤动,可用于控制心室率或转变房颤为窦律并维持窦性节律;⑤室性心律失常,尤其适用于与交感神经兴奋相关或与急性心肌梗死、手术期及心力衰竭相关的室性心律失常,预防严重室性心律失常和心源性死亡等;⑥置入起搏器或埋藏式心律转复除颤器(ICD)后。 合理应用方法 1. 慢性心力衰竭 ①药物种类:应用已被研究证实有效的制剂,如美托洛尔(平片或缓释片)、卡维地洛和比索洛尔;②目标剂量:应考虑患者的年龄、基础血压水平、心率以及全身状况,其中心率是公认的心脏β1受体阻滞的有效指标,清晨起床前静息心率为55~60次/分(不低于55次/分)即达患者耐受剂量;③起始剂量:须从极小剂量开始,如美托洛尔平片3.125 mg, 2次/日,美托洛尔缓释片12.5 mg, 1次/日,比索洛尔1.25 mg, 1次/日,或卡维地洛3.125 mg, 2次/日;④剂量递增:以滴定方法调整剂量,如患者能耐受,每隔2~4周将剂量翻倍,出现不良反应或不能耐受,应延迟加量。 2. 高血压 无论单用或与其他降压药物(CCB、ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)合用,均须遵循小剂量原则。《专家共识》指出,阿替洛尔虽然能降低血压,但缺乏心血管保护作用的有力证据,故建议应用无内在拟交感活性,对β1受体选择性较高或兼有α受体阻滞扩血管作用的β受体阻滞剂,如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。 3. 冠心病 不同β受体阻滞剂的临床疗效并无显著差别。但为了减少药物可能产生的不良反应,临床多选择β1受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔,也可以应用普萘洛尔。口服从小剂量(约相当于目标剂量的1/4)开始逐渐递增,使静息心率降至55~60次/分。β受体阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为:美托洛尔缓释片50~100 mg,1次/日或平片25~75 mg,2次/日;比索洛尔5~10 mg,1次/日;阿替洛尔12.5~50 mg,2次/日或普萘洛尔20~80 mg,2~3次/日。急性冠脉综合征急性期如有明确适应证亦可应用静脉制剂,可选择艾司洛尔或拉贝洛尔。 应用利弊权衡 心力衰竭患者预后很差,应用β受体阻滞剂利显著大于弊。慢性心力衰竭患者应尽可能长期应用,以降低发病率、病死率和减少心源性猝死,从而改善预后。β受体阻滞剂的适用人群还可放宽些,除支气管哮喘的急性发作期外,均可考虑应用。伴糖尿病、慢性阻塞性肺病、高龄、心肌梗死后等均不是禁忌证。 对于急性冠脉综合征患者,要严格掌握静脉应用β受体阻滞剂的适应证和禁忌证,有心力衰竭临床表现[如基利普(Killip)分级≥Ⅱ级]、伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良、有较高心源性休克风险,以及Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞者,不得应用β受体阻滞剂,尤其不得静脉给药。 老年高血压患者不应首选β受体阻滞剂,伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者也不推荐使用β受体阻滞剂作为初始治疗药物,并应避免其与大剂量噻嗪类利尿剂合用。 预防心衰 受体阻滞剂对心血管事件链的各个阶段均有保护作用。对于伴高危因素和心脏结构性改变,如冠心病、高血压、心绞痛、快速性心律失常(如心房颤动)的患者,应用β受体阻滞剂可预防慢性心力衰竭的发生、发展。对于可导致舒张性心力衰竭的基础疾病,如高血压(尤其伴左心室肥厚)、冠心病、肥厚型心肌病等,β受体阻滞剂应作为一线用药。 《专家共识》制定依据和特点 本《专家共识》主要参考了国内外心血管疾病诊治指南、专家共识和治疗建议中涉及β受体阻滞剂临床应用的相关内容,以及在β受体阻滞剂治疗心血管疾病的大型临床试验中获得的循证医学新证据和2005年欧洲心脏病学会(ESC)颁布的β受体阻滞剂应用专家共识。 《专家共识》特点包括: 1. 依据临床证据,但也充分考虑我国国情、临床医师的用药习惯以及在我国临床实践中积累的丰富经验; 2. 观点明确,从作用机制、循证医学证据和临床应用3方面阐述,对于存在争议的问题,如β受体阻滞剂在高血压治疗中的应用、静脉制剂在急性冠脉综合征治疗中的应用等,态度明确,不含糊其辞; 3. 内容较全面,覆盖了心血管疾病的各个领域,也涉及可能应用β受体阻滞剂的其他领域,力求勾画出β受体阻滞剂在临床医学各方面应用的全貌。 我国β受体阻滞剂临床应用常见误区 我国医师应用β受体阻滞剂治疗心血管疾病存在如下问题: 1. 认识有误区,不知道β受体阻滞剂应列为心力衰竭基本治疗药物,不知道冠心病患者应长期应用β受体阻滞剂作为二级预防,不知如何评估β受体阻滞剂剂量是否适当等; 2. 使用率低,达推荐剂量的比率更低,2006年基层内科医师问卷调查显示,慢性心力衰竭的β受体阻滞剂使用率为40%,仅1%达到推荐剂量; 3. 应用不规范,在患者液体潴留尚未消除时就应用β受体阻滞剂,或起始剂量不够小、递增剂量速度不够缓,或患者出现病情反复,尚未明确是否与应用β受体阻滞剂有关就动辄停药等; 4. 选择β受体阻滞剂种类不当,未能根据临床证据,选用已证实疗效和益处的药物。 因此,各级医师需了解β受体阻滞剂在心血管疾病中的治疗作用和地位,熟悉和掌握β受体阻滞剂的适应证、方法、剂量、禁忌证与注意事项等。 来源:百奥知网
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