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医汇心血管学术 > 高血压与时间治疗学

高血压与时间治疗学

发表于 2014-10-09 14:41:18
上海中山医院 诸骏仁 教授人体的血压在24小时呈现节律性变化:清晨醒后数小时内血压迅速升至峰值,半夜至凌晨降至谷值。通常夜间血压下降值大于白天血压的10%,呈勺型曲线。大多数高血压患者的血压波动规律与正常人相似,仅平均血压水平高于正常人,部分患者夜间血压下降小于白天血压的10%,呈非勺型曲线。晨峰现象和血压的变异性是血压的两个重要特征。一、血压的节律性变化规律与心脑血管事件的关系血压受神经体液中的多种因素调控,交感神经系统活性、肾素、血管紧张素II、醛固酮等水平同样呈节律性变化,这些物质的活性在清晨明显增高是导致血压晨峰现象的主要原因。与其相一致,多项临床研究和荟萃分析显示,心肌梗死、心肌缺血、猝死、卒中等心脑血管事件均好发于清晨。此外,高血压患者血压变异增大更易造成靶器官损害,在24小时平均血压相似的高血压患者中,血压变异大的患者靶器官(心、脑、肾)损害的程度更严重;呈非勺型曲线的高血压患者靶器官的损害也显著高于勺型曲线患者。二、高血压的"时间治疗学"认识血压的节律性变化规律及其与心脑血管事件的关系,对临床上进行高血压的治疗具有重要的指导意义。理想的降压药物,除具有良好的顺应性外,应能在24小时内平稳降压,显著降低患者清晨血压,使高血压患者安全度过心脑血管事件高发时段;能够恢复患者"正常"的血压模式,降低血压变异性,有效保护靶器官功能。这就是高血压的"时间治疗学(Chronotherapy)"。"时间治疗学"是一个较新的治疗概念。"时间治疗学"针对人体的时间生物学特点,选择合适的药物制剂及合理的给药时间或通过特定的给药技术,使药物作用与疾病发生的节律相一致,从而达到优化治疗效果、降低药物不良反应的目的。对于目前的降压药物,应该遵循"时间治疗学"的原则进行客观的评价。美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会第六次报告(JNC-VI)中推荐选用日服一次能够24小时平稳降压的长效降压药,体现了对高血压的时间治疗学原则。为防止仅仅根据服药间隔的血压评价降压效果或片面增加药物剂量来获得长期降压效果,客观评价药物的疗效,美国食品和药品管理局(FDA)推荐采用谷峰比值作为评价指标,谷峰比值50%以上表示日服一次即可24小时平稳降压。24小时动态血压监测(ABPM)在临床上的应用为降压药物的评价提供了有力的工具,其效果明显优于诊所的偶测血压。ABPM可以客观地评价日服一次的长效抗高血压药物能否达到高血压的"时间治疗学"目标,如:能否恢复"正常"的血压节律,24小时的血压是否获得平稳控制,清晨血压是否相应降低,血压变异是否降低,谷峰比值是否高于50%等。三、依据高血压治疗学开发的新型降压药物目前国内外的科研人员依据高血压的时间治疗学原理正积极进行降压药物的开发并对目前的降压药物进行了一系列的时间治疗学评估试验。替米沙坦是一种新型的选择性血管紧张素II受体拮抗剂(ARB),ABPM显示,40 mg替米沙坦的收缩压谷峰比值为73%,舒张压谷峰比值为98%,提示日服一次可以24小时平稳降压。在国外进行的两项分别与钙拮抗剂氨氯地平和另一个ARB类药物氯沙坦的随机双盲安慰剂对照临床试验证实,替米沙坦不仅能够恢复高血压患者?quot;正常"血压模式,而且降压效果优于氨氯地平和氯沙坦,特别是在给药间隔的最后4小时,即高血压患者的清晨危险时刻,有更强的保护作用。在我国上海中山医院等七家医院进行的一项替米沙坦与氯沙坦治疗轻中度高血压患者的疗效和安全性比较试验中,替米沙坦和氯沙坦均能有效降低患者血压,二者的不良反应相当,但替米沙坦组患者的平均坐位谷值收缩压和舒张压的下降幅度均大于氯沙坦组,总体有效率也高于氯沙坦组。从"时间治疗学"角度来看,替米沙坦具有优越的谷峰比值,具有内在的药理学优势,可以使高血压患者恢复"正常"的血压模式。与其他药物相比,替米沙坦的全程降压效果更佳,尤其在给药间隔的最后4小时,即"清晨危险"时刻,降压效果强于其他药物。此外替米沙坦的安全性高,耐受性好,具有肾脏等靶器官的保护潜能。因此替米沙坦能够真正做到24小时全程平稳控制血压,恢复"正常"血压模式,安度清晨危险时刻,是符合时间治疗学原理的理想降压药物。转载自《中国医学论坛报》
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