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医汇心血管学术 > 韩雅玲教授对话陈怀庆教授

韩雅玲教授对话陈怀庆教授

发表于 2014-10-09 14:41:20
陈教授:韩教授,您好! 韩教授:陈教授,您好! 陈教授:我们都知道左主干病变属于高危病变,目前欧洲、美国的治疗指南都以搭桥手术为其首选的治疗方法,您认为经皮冠脉介入在治疗左主干病变中的地位是怎样的? 韩教授:谢谢您这个非常好的问题。我个人看法是这样的,在20世纪六十年代末搭桥技术刚诞生时代,几乎所有的左主干病变都是搭桥术的适应证,搭桥是金标准的一种治疗方法。随后,PTCA、金属裸支架相继应用于临床,与PTCA相比,裸金属支架显然要进步很多,但是裸金属支架所引起再狭窄¬率很高,由此导致左主干病变PCI后早期猝死的发生率很高。药物洗脱支架(DES)支架问世以后,在全世界范围内比如韩国的Dr.Park、意大利的Dr.Colombo 等许多专家在DES支架治疗左主干病变方面做了很多工作,从他们的研究结果看,与裸金属支架时代相比,DES的出现对心血管界来说是一个飞跃。虽然到目前为止还没有一个和搭桥术平行比较的左主干病变治疗的随机研究,但是总体上来讲,无论是从1年随访结果还是5年多随访的结果看,疗效还是不错的。 我是从2003年开始做第一例左主干的DES置入术,在此之前用裸金属支架治疗左主干病变开展很少,很谨慎。自DES进入中国以后,我们较多开展了这项技术,我选择TAXUS支架比较多一些,主要原因是相对于其它DES ,当时TAXUS支架比较便宜,其次它的直径比较大,比较适合应用于左主干病变。到目前为止,我们这个中心共完成500多例左主干病变支架置入术,术后即刻成功率99.6%,只有2例病人没有成功,原¬因是这2例病人回旋支拐角特别大,导丝过不去,支架肯定也送过不去,随后我们送病人去外科做了搭桥手术,效果也很好。PCI术中没有猝死等其他严重并发症。最近我们总结了单纯用TAXUS支架治疗左主干病变的效果,从平均28个月的随访结果来看,MACE的发生率还是非常低的,研究结果跟Dr.Park应用Cypher支架随访一年的研究结果相似。 总结我们这500余例的经¬验,并结合国内外其他的专家学者所做的工作,我个人认为左主干病变在以下几种情况适合做PCI:(1)病人已经做过搭桥手术,没有桥血管的来源;(2)病人有搭桥术的禁忌证,例如患者近期患有脑梗死、肾功能不全、COPD、肺源性心脏病等;(3)病人虽然有搭桥术的适应证,但是属于外科高危,即使可以进行外科手术,但其预后不好,而且手术的风险性很高,对高龄患者而言更是如此;(4)当地的技术水平:在我国除北京、上海、广东、天津、武汉、西安等少数大城市以外,搭桥手术技术发展不平衡,有些地区搭桥技术不是很成熟,因此当病人有双适应证,即病人既可以做搭桥也可以做介入治疗的情况下,我们要综合各方面因素为病人考虑,如果介入治疗的技术比搭桥技术更加成熟,尤其在病人病情较急的情况下,我们常为其选择做介入;(5)病人的意愿:我国有这样一个现实,就是病人接受做搭桥手术的程度远比接受做介入治疗的程度差很多,尤其是年老多病者。 陈教授:您认为在左主干病变中,哪些病变适合用PCI来处理?哪些病变适合用搭桥来处理?或者说左主干开口、中段比较适合做PCI,还要不要考虑病人的心功能等因素?我们应该怎样对病人进行危险分层? 韩教授:我们首先要看病人的年龄,比如说病人高龄,八九十岁以上,我们通常考虑行PCI,因为PCI围手术期术前准备相对搭桥要简化,风险也小。或者30岁以下的年轻病人,其自然寿命可能超过桥血管的寿命,我们也通常考虑行PCI;其次看病人重要脏器的功能,如果病人的心功能很差,不能耐受体外循环,我们就考虑行PCI,如果病人存在脑功能不全、肾功能不全、肺功能不全等外科手术的禁忌证,我们也考虑为其做PCI;最后还要看病人的病变解剖情况。因为左主干的解剖位置非常重要,一旦手术中发生意外或手术失败,就会危及病人的生命。比如说病人左主干病变合并前降支、回旋支、右冠弥漫性三支血管病变,介入手术的成功率很低,尤其是主要血管的成功率很低,我们就倾向于搭桥。但是,如果说病人虽然合并三支血管病变,但是病变比较简单,手术成功机率在90%以上,我们也会考虑行PCI。 陈教授:我们都知道DES的出现改变了PCI的前景,DES明显的降低了支架内再狭窄的发生,但是DES也有一些明显的并发症如晚期支架内血栓形成的风险,因此,我们在选择用DES处理左主干病变时,要考虑哪些要点? 韩教授:我们中心所治疗的500多例左主干病变中,有2/3的病人选用的是DES,其余早期开展的1/3是因为当时没有DES,所以只好选择裸金属支架。在2/3置入DES的病人中80%选择的是TAXUS支架,选择的原因有几个:首先TAXUS支架直径比较大、型号比较全;其次支撑力比较强,置入后不易发生再狭窄¬;再次价格比较便宜。因为左主干病变常缺乏正常参照血管段,而且比较短,一般是几个毫米,最多是十几个毫米长,而采用DES治疗左主干病变对血管直径的要求比较高,要求管腔要足够大。根据我们500多例中约一半病人的血管内超声显示:大多数病人的左主干直径在3.5mm以上。我们应该如何判断血管的大小呢?一条途径就是对病人进行血管内超声检查,当然,采取这种方法的前提是病人经¬济上能够支持;再者我们要充分预扩张。我们通常对左主干病变采用3.0直径的球囊充分扩张,最后绝大多数左主干病变患者的DES直径在3.5mm以上,这样做有以下优点:(1)血管管腔越大,发生血管再狭窄的可能性越小;(2)左主干本来就最先受到血流的冲击,血流的压力很大,冲击力也很大,如果选择的DES直径偏大一些,支架能够充分贴壁,同时血流冲击力较大,不容易形成血栓。我们用TAXUS支架大约做了200多例病人,有170多例患者进入了我的研究,目前无一例发生支架内血栓形成,当然,我们告诉病人术后双联抗血小板药物要持续使用两年。 陈教授:非常好的一个描述,谢谢您韩教授。 韩教授:也谢谢陈教授。我也有几个问题想请教陈教授,我知道新加坡的搭桥手术技术是很棒的,但是桥血管到了一定寿命时,会发生狭窄、闭塞。这种情况出现后,会留给我们介入医生很多的工作。所以,我想向您请教在您所在的医院或者整个新加坡国家,搭桥术后做PCI的比例有多高? 陈教授:我们都知道目前在新加坡40%的病人在接受造影后,选择血运重建时都选择搭桥手术的治疗,搭桥手术在新加坡已经开展了25~30年的历史,早期应用静脉搭桥比较多,现在我们认识到静脉搭桥术后再狭窄¬的问题。我们知道,静脉搭桥术后10年有40%~50%的血管会发生再狭窄。目前在新加坡国立大学医学院每年有30~40例做静脉搭桥术的病人接受PCI,占PCI患者总数的5%~10%。这些病人年龄一般都偏大,心脏功能比较差,属于高危病人。在介入性处理这些病人中我们主要考虑两个因素:(1)在处理静脉桥时,常常会出现远端栓塞的并发症;(2)在处理静脉桥病变时,再狭窄发生率也是很高的,从早期用球囊扩张以及裸金属支架来治疗支架内再狭窄¬的几率大概是20%~30%。所以如何有效地处理静脉搭桥再狭窄目前还是一个很大的挑战,应该如何真正有效的治疗这些病人,我们目前还在进行临床研究。但是可以肯定的一点是,静脉搭桥术后再狭窄¬患者不适合再次行搭桥手术,因为二次搭桥手术的危险性比首次搭桥手术要高2~3倍,所以尽量以PCI作为主要的治疗方法。 韩教授:谢谢您很好的介绍。还有一个问题,如果一个病人搭桥手术桥血管失败了,可能是出现狭窄或者闭塞,您是倾向于治疗他的桥血管还是原来自身的血管呢? 陈教授:这需要视他的血管解剖而论。如果桥血管的失败是因为整条血管的闭塞所致,如再打开,一半的患者长期预后都不是很好,所以出现这种情况,我们一般会考虑处理原来的血管病变。但如果是静脉桥出现狭窄性病变,并且不是很难处理的话,我们会选择静脉桥血管的PCI。具体选择哪条途径和治疗策略完全取决于病人的血管解剖。 韩教授:要不要考虑搭桥手术的时间,比如说静脉桥的时间? 陈教授:是的,在桥血管介入治疗并发症的危险因素中有两个主要危险因素:(1)静脉桥的时间:如果静脉桥的时间超过10年,并发症就会比较高;(2)病变长度:若病变长度超过20或30mm,术后危险发生几率也会增加。所以,在临床中如果发现病人桥血管时间比较长,且病变长度比较长的情况下,处理方式上要特别的小心。在用PCI处理静脉桥病变时,一般会用保护装置来预防栓子引发远端栓塞,我们可以采用近端保护装置或远端保护装置,保护装置的选择主要视病变的部位而定。一般而言,若病变在近端,远端的保护器材比较容易使用。目前,远端保护装置器材的研究、设计都相当先进,主要可以分成两大类:过滤性的远端保护器械和球囊封堵器械。所以在处理静脉桥病变时一定要用这些保护装置来预防远端栓塞并发症。我们都知道远端栓塞的并发症发生率可高达15%,所以在操作时要特别的小心。 韩教授:您可否为我们介绍一下DES在桥血管病变应用方面您所在医院的经验以及目前国际上开展的现状? 陈教授:目前国际上有一个临床随机试验,把静脉桥病人随机地分为接受DES对比接受裸金属支架。研究结果发现:应用DES的血管再狭窄¬率,再次血运重建的发生率远比裸支架的再狭窄率低的多。但并不是说所有的静脉桥都要用DES, 我们都知道,高龄病人往往易合并其他病症,可能需要外科手术的几率较高, DES植入后要长时间应用两联抗血小板药,这对高龄患者不是一件很好的事情。还有,如果静脉桥病变参考血管直径超过3.5mm,目前的临床研究显示,特别是华盛顿的临床研究显示DES并没有明显的优势,因此如果病变的静脉桥参考血管直径很大(超过3.5mm或4.0mm),DES与裸金属支架的效果是一样的,如果静脉桥的直径小于3.5mm时,一定要用DES来防止血管再狭窄¬发生。 韩教授:您所在单位用DES治疗静脉桥血管开展了多少例? 陈教授:随着DES在新加坡上市,我们做了有100多例,目前还没有再狭窄和晚期血栓的病例出现,现在我们还处于资料收集过程中。
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