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医汇心血管学术 > 霍勇:阿司匹林的心血管疾病一级预防

霍勇:阿司匹林的心血管疾病一级预防

发表于 2014-10-09 15:08:19
如今,随着疾病负担的增大、诊疗技术的日新月异,临床医生对患者的管理,除了需要依据自身经验、技术及患者意愿之外,更需要依靠指南的推荐做出恰当的诊疗决定。在心血管疾病一级预防方面,阿司匹林是目前指南唯一推荐的抗血小板药物。严格筛选心血管疾病中高危人群,充分评估获益/风险比,并依据整体心血管风险评估来使用阿司匹林是一级预防取得疗效的关键。 阿司匹林一级预防的临床试验和荟萃分析 阿司匹林用于心脑血管疾病一级预防的研究已经持续了30多年,并积累了许多确凿的循证证据。 从1988年的英国医师研究(BMD),到2011年的日本阿司匹林用于糖尿病患者动脉粥样硬化一级预防研究(JPAD),一系列相关研究几乎一致证实了阿司匹林能有效降低心脑血管事件风险,使缺血性心脑血管疾病中高危人群获益。 阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切 1989年的内科医师健康研究(PHS)是阿司匹林一级预防领域的里程碑式研究,由于研究对象为2万多名最初健康的美国临床医生,被公认为是一项令人信服的随机对照临床研究。结果显示,阿司匹林使首次心肌梗死发生率显著降低44%,其中糖尿病亚组首次心肌梗死发生率下降更高达61%。1998年高血压最适研究(HOT)中,糖尿病亚组1501例患者接受平均3.8年的观察,结果显示,阿司匹林使糖尿病合并高血压患者首次心肌梗死风险下降36%,主要心血管事件风险下降15%,且未见中枢神经系统出血和严重出血事件显著增加。 2003年的ATC研究是针对阿司匹林一级预防研究(BMD、PHS、HOT、PPP、TPT)的荟萃分析,结果显示,阿司匹林可以使首次心肌梗死风险降低32%[95%可信区间(CI):0.59~0.79],主要血管性事件风险降低15%(95% CI:0.79~0.93)。结果一经公布,对各大指南推荐阿司匹林用于一级预防起到了非常重要的影响,大大推动了阿司匹林在一级预防方面的应用。 正确看待有争议的荟萃分析 与临床随机对照试验相比,荟萃分析更容易受到主观因素的影响。终点设置不同,分析方法不同,均会对结果造成明显影响而使其影响力减弱。 2009年国际抗栓临床试验(ATT)协作组发表的另一荟萃分析结果引发了人们对阿司匹林一级预防的争议。该荟萃分析包括6项一级预防研究(BMD、PHS、TPT、HOT、PPP、WHS)和12项二级预防研究,共纳入95000例平均低危的患者(平均10年心血管疾病风险为5.1%)。对一级预防试验的荟萃分析显示,阿司匹林使主要血管事件风险降低12%(P=0.0001),这主要归因于其使非致死性心梗风险降低23%( P<0.0001),并且阿司匹林不增加出血性卒中风险(P=0.05),但对血管性死亡无显著影响(P=0.7)。 2009年的荟萃分析中,阿司匹林对血管性死亡事件的降低程度不如2003年的荟萃分析结果,是因为它纳入了WHS研究。WHS研究纳入的病例数近40000例,均为低危女性,占分析病例总数近一半;2009年荟萃分析增加了WHS后,使平均10年心血管风险降低到了5.1%的低危风险程度,因此,该分析低估了阿司匹林对中高危患者的获益。另一方面,一级预防属于“治未病”,其目的主要是为了预防心血管疾病的发生,并不能因为其不能降低死亡率而得出不推荐其用于心血管疾病一级预防的结论。 2012年5月4日公布的《欧洲心血管疾病预防指南》以2009年ATT荟萃分析为基础,对阿司匹林在心血管疾病一级预防方面,指南明确指出,对于存在高心血管风险或伴肾功能不全的高血压患者,应使用阿司匹林进行一级预防;同时强调对人群要进行危险分层。因此,面对荟萃分析,我们应该更仔细权衡利弊,审慎提出相关建议。更不可仅仅根据一个有争议的荟萃分析就片面的对诊疗决策提出建议,即使是指南也是如此。 整体心血管风险评估是选择阿司匹林进行心血管疾病一级预防的基础 国际上各种心血管疾病防治指南均强调了在心血管疾病一级预防中整体危险评估和危险分层的治疗策略及其重要性。 这些指南同时推荐,对于10年心血管疾病风险6%以上的中高危人群,应使用阿司匹林进行心血管疾病一级预防,不推荐低危人群常规使用阿司匹林。 国内外权威指南一致推荐阿司匹林用于心血管疾病一级预防 早在2008年公布的美国胸科医师学会(ACCP)第8版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》(ACCP 8)中,就已专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分,并强调了阿司匹林等预防性干预措施在临床实践中的重要作用。 在近日公布的《2012ACCP 抗栓治疗与血栓预防临床实践指南》中,阿司匹林用于心脑血管疾病一级预防再获推荐:对于心血管疾病一级预防,年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群建议应用小剂量阿司匹林75~100 mg/d 优于不用(推荐级别:2B)。新指南将“低危”人群的标准明确界定为:各相应年龄段血压、血脂正常,不吸烟,无糖尿病,并建议“中、高危”人群(即除“低危”以外人群),如获益大于风险,均应用75~100 mg/d 阿司匹林进行心血管疾病的一级预防,这是ACCP 9的一个重要亮点。新指南指出,阿司匹林服用10年可轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。心血管风险中高危患者,若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险,应当应用阿司匹林。 为了合理规范我国心血管疾病一级预防,2011年《中国心血管病预防指南》(2010版)颁布,推荐如下人群使用阿司匹林75~100 mg/d进行一级预防:①患高血压但血压控制在150/90 mmHg以下,同时有年龄在50岁以上、具有靶器官损害(包括血浆肌酐中度增高)、糖尿病等情况之一者。②10 年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并≥3种危险因素者[血脂紊乱、吸烟、肥胖、≥50岁、早发心血管疾病家族史(男性<55 岁,女性<65岁发病史)。 2011年美国糖尿病学会(ADA)《糖尿病防治指南》及2010 版《中国2 型糖尿病防治指南》也对阿司匹林进行了推荐:①糖尿病患者男性>50 岁、女性>60岁,合并1种危险因素(心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)者,应使用阿司匹林(75~150 mg/d)进行一级预防;②糖尿病患者男性<50 岁、女性<60岁,合并1种或多种危险因素;或男性>50岁、女性>60 岁无危险因素的糖尿病患者,考虑应用阿司匹林(75~150 mg/d)进行一级预防。 由此可见,国内外的多项权威指南在心血管疾病一级预防中均一致强调了阿司匹林的作用,再次确立了其在心血管疾病一级预防中的地位。 综上所述,阿司匹林是拥有充足证据、备受指南推荐的临床常规心血管疾病一级预防药物,其一级预防适应证已被全球50多个国家批准。2011年9月美国启动了“百万心脏”计划,旨在通过A(合理应用阿司匹林)B(血压达标)C(血脂管理)S(戒烟)策略(表),提高公众心血管疾病预防意识,并在5年内预防美国100万例心脏病和卒中新增病例。我国为心血管疾病发病大国,一级预防任重道远,规范使用阿司匹林是心脑血管疾病一级预防的重要一环,整体心血管风险评估是选择阿司匹林进行心血管疾病一级预防的基础。除心脑血管疾病发病低危的人群,所有中、高危人群均应使用阿司匹林进行心脑血管疾病一级预防,其效果毋庸置疑,地位不可撼动。 来源:中国医学论坛报 责编:Melody
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