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医汇心血管学术 > 循证医学与实践

循证医学与实践

发表于 2014-10-09 15:08:20
阜外心血管医院 华伟 循证医学(evidence-based medicine,EBM)是将个人的临床专业知识与现有的最好研究证据、患者的选择结合起来进行综合考虑,为每位患者做出最佳医疗决策的一种新的医疗模式。其核心思想是医务人员应该认真、明智、慎重地应用从临床研究中获得的最新、最佳研究证据来为患者服务。 临床专业知识是指临床医生应用长期临床实践所获得的临床技能和经验对患者的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速做出判断的能力;最好的研究证据是指与临床相关的研究,包括基础医学研究,特别是以患者为研究对象的临床研究、药物应用及其系统评价或荟萃分析,如诊断性试验(包括体格检查)的准确性和精确性、预后指标的预测能力、治疗、康复和预防措施的效果和安全性;患者的选择是指在临床决策中,患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择。 循证医学强调将三方面相结合,应用最适宜和合理的诊断方法、最安全和有效的防治措施以及最精确的预后估计,并结合患者的选择进行医疗决策。缺乏任何一方面,临床医生的决策都可能不全面。如果临床医生仅依靠自己的经验而忽视最新、最佳的研究证据,也可能将过时的、甚至有害的方法应用于患者,给患者造成严重的损害;患者参与临床医疗决策是尊重患者的权利,不同的患者因其对自身疾病的关心程度、对医生所给予的诊治措施的期望值及对不良反应的耐受性等的不同,最终的选择会有差别。例如,对于房室结折返导致的室上性心动过速,可采用传统的药物治疗,也可进行射频消融术,但是后者可能出现多种不同的结局。 1 循证医学及其相关学科 循证医学的产生是建立在临床医学研究方法学和一系列相关学科的基础上,与临床流行病学、医学统计学、信息科学、卫生经济学、社会医学等相关学科密不可分。 1.1 循证医学与医学统计学、临床流行病学 临床流行病学借鉴流行病学、生物统计学、卫生经济学和社会医学的理论和方法,系统探讨临床医学研究的规律以及疾病诊断和治疗的共同规律,对临床医学研究进行严格的设计、衡量和评价,提高临床医学科研水平和医疗实践,促进医学模式的转变,推动医学的发展。因此,临床流行病学的发展促进了临床研究质量的提高,为循证医学的发展提供了科学的研究方法。临床流行病学还建立了系统的评价各类临床研究证据的原则和方法,使临床医生能鉴别各类研究证据的真伪,将最佳的研究证据应用于医疗实践,为患者做出最佳的医疗决策和用药指导。所以,临床流行病学是循证医学的学术基础,循证医学是临床流行病学和医学统计学的进一步应用、发展。 1.2 循证医学与信息科学 既往科学研究中,文献的检索主要依靠科研人员进行手工检索,极大地限制了检索的速度和效率,所获得的信息往往比较滞后,特别是国外的最新研究信息。随着计算机和信息技术的发展,计算机检索系统贮存信息量大、检索速度快,快速、高效的联机检索极大提高了获得最新信息的能力,使临床医生在循证医学实践中能迅速获得所需的信息。所以,循证医学离不开信息科学的发展。 1.3 循证医学与传统医学 传统医学是以经验为主,依靠临床医生的直觉、经验进行医疗决策和临床用药。疾病的发病机制对于我们认识疾病的发生发展规律,了解疾病的基础知识是必不可少的,但是非临床研究所获得的研究结果与复杂人体的情况间存在一定的距离,用于指导临床实践是不够的。而循证医学强调遵循以人体为研究对象的临床研究证据,正确地评价各种临床决策和临床用药。虽然循证医学是是一种非常科学的研究方法,但并不能完全取代临床经验、临床技能,任何临床研究证据必须结合患者的具体情况、临床医生的经验,才能决定能否应用于自己的患者。循证医学可以使传统医学的临床实践更完善、更科学。 2 实践循证医学的意义 循证医学的产生和发展,在医疗、药物研究和临床应用、医学教育、科研和卫生管理等方面有着重要的意义。 2.1促进临床决策的科学化、规范就医行为 就临床医学而论,循证医学的目的是为了解决临床医疗实践中的各种医学问题,从而促进临床医学的发展。循证医学的特点之一是力争对某些疾病,特别是严重危害健康或预后较差的疾病,如心血管病或肿瘤,做出早期正确诊断,为有效地治疗和改善预后提供可靠的依据。最主要的是帮助临床医生为患者选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗药物和治疗措施。循证医学研究可改善患者的预后,提高生存质量。应用最佳循证研究证据可促进医疗卫生管理决策科学化。 同时,循证医学强调在临床医师专业知识和患者参与医疗决策的基础上,结合现有最佳证据为患者作出最佳决策和用药,从而提高临床医务工作者的素质、规范临床实践行为模式。 2.2 促进医学教育模式的转变 实践循证医学的目的是为了促进医学教育模式的转变。从传统的医学教育模式(以授课为基础的学习,lecture-based learning)向循证医学教育模式(以问题为基础的学习,problem-based learning)转变。① 有助于培养医学生的积极思维的方法、探索精神、创新能力,从而为今后从事临床及科研工作打下基础。② 有助于强化医学生融会贯通地学习包括自学能力、横向思维能力、运用知识的能力、不断更新知识的能力。③培养学生具备一名医生的素质及能力。包括与患者交流的能力,了解医疗与社会的关系,加强与人相处的协作能力,从而有利于学生在面对一个具体患者时,如何进行临床思维、诊断与鉴别诊断、处理及治疗程序,如何回答患者及家属的各种问题。 2.3 为临床医学科研和管理提供正确的指导 循证医学的实践一方面要求不断地根据临床具体问题查寻资料,使我们能全面、系统了解当前某一领域的研究现状,从中发现一些未解决的临床问题,作为今后研究的立题依据,为临床科研提供指导;另一方面,由于我们不断对获得的研究证据进行严格评价,能发现前人在研究某一临床问题时在设计、实施、资料分析和论文撰写中存在的缺陷,为避免今后在研究中出现同样的问题,就要应用更科学的研究方法,这将促进临床科研方法学规范化、提高研究质量。在卫生管理方面,循证医学的理念同样可促进卫生决策、新药开发、医疗保险的科学化,合理利用卫生资源。 3 循证医学在中药抗心律失常研究领域中的应用 目前治疗心律失常存在的最大问题就是药物的毒副作用,许多药物治疗的有效剂量与引发毒副反应的剂量非常接近,剂量不足不能控制心律失常,用足剂量则可能引发更严重的心律失常,而中药抗心律失常药物的研发成功有望改变这一现状。尽管我国中成药品种众多,但目前开展循证医学研究的极少。稳心颗粒是目前我国唯一开展的符合国际标准循证医学临床研究的抗心律失常中成药,该研究已在全国各地50余家大型综合性三甲医院中展开,其中包括北京阜外心血管病医院、首都医科大学朝阳医院、解放军总医院、宣武医院等全国三甲医院,参与的医学专家达600多名,参加的各种心律失常患者达2400名。稳心颗粒这种与国际接轨的临床循证医学研究为我国中药临床研究起到了积极示范作用,对促进我国中药现代化、走向国际化具有重大意义。 文章来源:《中国循证心血管医学杂志》
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