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医汇心血管学术 > 循证医学与治疗决策

循证医学与治疗决策

发表于 2014-10-09 15:08:23
近20年来,有关医疗实践的信息在快速膨胀,文献资料、杂志数量和研究生论文等,呈直线上升。这种信息量的增加应该带来两方面的变化,即我们的知识应该是越来越多,及我们的医疗实践应该是越来越有效。然而,随着这种信息量增加的同时,我们面临着来自病人的更大的需求和由于医疗改革所带来的医疗系统前所未有的变化,医生的责任和压力是前所未有的。长期以来,临床医生总是根据个人的经验和知识积累进行临床治疗决策,很难有时间去深刻的思考这种实践的正确性,但是又越来越感觉到在许多问题上站不住脚,随着临床医学、临床研究的发展,人们对许多治疗措施的科学性产生了怀疑,迫使临床医生不得不采用循证医学的方法,即利用有限的时间,采用最好的证据,最大限度的回答临床中的问题,这样做可以增加我们的知识,更重要的是很可能改变我们的实践。循证治疗决策就是根据病人的具体情况,临床医生将自己的临床治疗经验、专业知识与当前最佳的干预证据结合起来,将有效、安全、经济的治疗措施用于自己的病人。具体方法分为4个步骤,提出临床治疗问题;找出最恰当的相关的研究文献;评价治疗文献的真实性和临床及统计学意义;结合病人的具体情况,考虑病人的价值将研究结果用于自己的病人[1]。下面就结合实例进行说明。 病例:男性,73岁,高血压10多年,近1年出现活动后胸闷气短,2个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难,并伴有心前区疼痛,入院后查体BP150/70mmHg,双下肺湿性罗音。超声心动图示左室肥厚,射血分数50%,ECG示前壁心肌缺血,窦性心律伴频繁室性早搏,胸片示肺部淤血,肾功:血肌苷180mmol/L。临床诊断:原发性高血压2级,非常高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功III级;慢性肾功能不全,氮质血症期。入院后经过抗心衰治疗,夜间呼吸困难消失,患者仍有间断心绞痛发作。主管医生面临的问题:目前使用的ACEI制剂,有无可能加重病人肾功损害,使肌苷和血清钾水平进一步升高?病人应该进行冠状动脉造影,造影剂会加重肾功损害吗? 1.提出临床问题,转变成可以回答的格式虽然提出病人的治疗问题对临床医生来说并不难,但这是循证的第一步,也是关键的一步,因此,提出一个恰当的问题十分重要。问题范围不要太宽,如果医生提出的"哪种降压药治疗高血压最好?"这种问题通过一般的教科书、专家综述性文献可以在一定程度上予以回答,但是非常笼统,并不能解决具体病人的问题,因为我们不知道这一病人的年龄、高血压程度、有无任何并发症或合并疾病、对药物有无特殊反应、经济承受能力如何等等。然而有时临床问题的范围也不要太窄,如"ACEIs可以降低70岁女性患者合并心功能不全和肾脏损害的高血压的死亡率吗?"可能因为这类局限问题的研究非常少,难以获取资料,获得的往往是亚组分析结果,假阳性和假阴性出现的机率较大。因此,需要花时间来组织一个来自具体病人的明确问题,一个好的问题可以帮助临床医生缩短检索时间,快速找到恰当的答案,并且易于评价和应用。如上述病例的问题应该是"转换酶抑制剂能降低高血压心功能不全患者的死亡率吗?","ACEIs对高血压肾功不全者具有肾脏保护作用吗?"一般理想的临床治疗性问题可以包括4个要素[2]:1.何种疾病或患病人群(高血压合并心功不全); 2.干预措施(转换酶抑制剂); 3.对比因素,一般是与安慰剂或其他治疗对照(此处是与安慰剂对照); 4.与患者相关联的结果事件,如死亡率、并发症等(安全性、降压效果和死亡率)。这样的问题可以使临床医生迅速检索到证据,起到事倍功半的效果。2.寻找回答临床问题的最佳证据首先弄清楚提出的临床问题是否就仅仅是治疗问题,或涉及到其他方面。如"他丁类降脂药可以预防上述血脂正常的冠心病病人发生急性心血管事件吗?"这可以是治疗性问题,从检索治疗证据入手;也可以是预后问题或成本-效益问题;"造影剂可加重肾功不全患者,血清肌苷水平升高吗?""如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损害?"等等,其检索的资源可以完全不同。其次是要了解提供治疗证据的研究设计有哪些,所提供的证据等级有何不同。治疗性干预的研究设计有多种,其得到的证据强度亦不同。在人体干预试验中,设计方案的强度依次为大样本、多中心、双盲随机对照试验;小样本随机对照试验或交叉试验;半随机对照试验;前瞻性临床对照试验;历史性对照试验;观察性研究(分析性队列研究和描述性的病例分析);专家委员会报告、观点或权威人士的临床经验,如评述或综述性文章。目前全世界又将同类RCTs,经过严格筛选后再进行Meta分析,提供更强的治疗证据,由Cochrane图书馆制作的系统评价是当今最佳的治疗性证据。因此,证据的检索应该从最强的研究设计开始,如果未查到,再依次降级寻找。比如我们以"angiotensin-converting-enzyme inhibitors and heart failure"关键词,限定"clinical trial"进行检索,仅MEDLINE,从1975-2002年,就可以得到666篇有关ACEIs治疗心衰的相关文献,限定于"Randomized clinical trial",可得到523篇,如果限定于"Meta-analysis"仅有5篇相关文献,将花极少时间获取最佳信息。接下来是确定检索资源。临床医生可以采用各种手段如图书馆检索、CD-ROM、更新快(每年更新一次)且能提供研究证据来源的教科书寻找证据。对中国医生来说,目前最简单和经济的方法是使用循证医学网上信息资源。提供治疗证据的资料库有Cochrane图书馆(www.cochranelibrary.com),它集中了全世界经过严格筛选出来的RCTs所进行的系统评价;Bandolier(www.jr2.ox.ac.uk/bandolier)为临床提供诊治证据,可免费获取全文;Evidence-Based Medicine (www.acponline.org/journals/ebm/); Evidence-Based healthcare (www.harcourt-international.com/journals/ebhc);ACP Journal Club (www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm)从100余种生物医学刊物中,按循证医学文献要求选择论著,对其进行摘要,并对其文献的临床应用价值进行评论;SumSearch(http://sumsearch.uthscsa.edu)和TRIP Database (www.tripdatabase.com)等均可提供大量的治疗信息,最后两种三级资料库可同时显示来自教科书(麦克手册)、治疗指南、PubMed 和Cochrane图书馆的Meta-分析、PubMed中原始研究的相关文献数量,并可直接与这些资料库进行连接,得到摘要或全文。 最后需要制定检索策略:第1步:对所提出的临床问题进行细致分析,将其分解为几个独立的词汇;第2步:参考要检索的数据库词典,选择与已分解的独立词汇最相适应的词汇进行转化;第3步:根据需要,采用And Or 或Not,对词汇进行最佳组合后进行检索;第4步:根据需要进行检索限定,如出版年限、出版类型、语言、性别、年龄等。检索策略确定后开始检索,通过初次检索结果,可以了解检索策略的敏感性和特异性。特异性高的检索得到的参考文献较少,准确性高,但可能丢失部分有价值的信息。敏感性高的检索可得到大量的相关文献,但需要用大量时间去剔除部分不适用的文章。因此,应该根据检索目的适当调整敏感性与特异性。提高特异性可通过减少自由词和增加主题词及检索限定来实现。提高敏感性则可通过增加自由词和同义词或"*"号截断来实现。3.评价证据的真实性、可靠性、适用性(作用大小和临床有用性)将收集的有关文献,应用临床流行病学及EBM质量评价的标准[1],从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出评价,并得出确切的结论以指导临床决策。现在许多研究者正在陆续收集同类研究的随机对照试验,进行Meta-分析(或系统评价,SR),再最后得出结论,这样的研究证据更可靠。Cochrane图书馆产出的SR,对所纳入得RCT进行了严格的筛选,其结论最可靠,因此,如果能够在Cochrane图书馆找到相关的SR,其文献评价过程可以简化许多。目前为节省临床医生查找证据的时间,临床实践指南National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov/)集中了全世界不同国家所制定的治疗指南,直接将证据应用于指南中,并对证据进行了评价定级。根据证据强度,分为A、B、C和D四个等级。A级为随机对照试验或系统评价;B级为半随机对照试验或交叉设计、队列设计、前后对照的试验;C级为病例-对照试验及横断面试验、非随机对照试验;D级为描述性研究及专家评论。如果查到的相关指南,标有证据级别,可以省去文献评价。例如血管紧张素转换酶抑制剂对慢性心衰的治疗效果,从CONSENSUS-1,1987;SOLVD,1994;Clarke,1994;Mair,1996;ATLAS,1999到Flather,2000等,已经有多个大型试验和大量的临床随机对照研究(达10.000多例患者)显示ACEI可以降低慢性心衰病人的死亡率。从Garg,1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一事实,而检索中已发现在循证指南中,已经采用了这些证据。检索National Guideline Clearinghouse 可以得到"Heart Failure Society of America guidelines for management of patients with heart failure caused by left ventricular systolic dysfunction: pharmacological approaches."[3]和"ASHP therapeutic guidelines on angiotensin-converting-enzyme inhibitors in patients with left ventricular dysfunction."[4]等3篇指南,这更方便了临床医生使用。结合本病例,转换酶抑制剂对心衰的疗效是无可非议的,而且主管医生也知道ACEIs对无论合并糖尿病与否的高血压性肾损害具有一定的保护作用,但对已使用的ACEIs,还是没有足够的信心,担心病人血清肌苷和血钾水平会进一步升高,促使肾功恶化。针对这一问题,从多个资料源到数篇相关文献。其中一篇是Bakris于2000年发表的Meta分析[5]"Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a cause for concern?"纳入了12个随机对照试验,为双盲、多中心、安慰剂对照,随访肾功时间最短2年,平均3年,病人血清肌苷在124 pmol/L或以上 (31.4 mg/dL),用ACEIs后危险度降低了55%至75%,证实了转换酶抑制剂对肾功损害具有一定保护性,研究进一步提出,如果用ACEIs 2个月内,血清肌苷水平继续升高超过30%,或血钾上升35.6 mmol/L,需停用ACEIs。在循证指南中也提到,ACEI对没有禁忌症的心衰病人可以作为一线用药(A级)。其禁忌症包括妊娠、双侧肾动脉狭窄、血管性神经水肿和其他的过敏反应及低血压、严重肾功能不全等的耐受不良表现。推荐剂量为卡托普利50mg tid。对血肌苷高于3.0 mg/dL(264mmol/L)或肌苷清除率低于30 mL/min的患者,剂量应减半,同时进行密切监测(A级)。在老年病人中,ACEI应当谨慎使用,并且进行仔细、长期的监测(B级)[4]。有关造影剂问题,用关键词"prevention and renal insufficiency and contrast" 从Tripdatabase中,检索到数十篇临床试验,研究均提示,对以前有严重肾功能损害的病人,冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加,肾功损害越重者,危险性越大。但有许多方法可以预防肾功能加重。如对有发生肾衰可能的病人,使用非离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿有一定的好处。一项研究发现0.45%的盐水预防造影后肾功恶化效果最好[A级]。因此该患者如果进行冠状动脉造影,可采用一定的预防措施防止肾功能进一步损害,目前的血肌苷水平将不是影响该项检查的主要原因。有无法纠正的心功能不全的病人冠脉造影后发生严重并发症的机会也会增加,故应在冠脉造影之前控制心衰。控制造影剂的量以及使用非离子型的造影剂,都将减少造影剂对左心功能不全病人血流动力学的负性影响(B级证据)[6]。 4.整合临床专业知识与病人的期望用最佳证据指导临床决策并结合专业知识,同时考虑病人的意愿。当收集到证据,通过评价证据是真实可靠,并具有临床意义时,就须考虑该证据是否适用于自己面对的具体病人,比较病人是否与研究证据中纳入的病人特征相似(考虑诊断标准、纳入和排除标准、临床特征等)?研究中的干预措施在当地可行性如何?是否受到条件限制(技术、经费、观念)?如果不治疗病人会有什么后果,治疗又会带来什么副作用?治疗后是否利大于害?病人和家属的态度如何?等等,将这些信息整合后再制定出临床决策。通过上述证据的检索,主管医生对病人的下一步治疗心中有数,继续使用依那普利,前2个月密切监测血肌苷和血钾,同时建议病人进行冠状动脉造影,向病人及家属讲明原因、危险和可以预防的措施,最后因为病人及家属担心手术中的危险而放弃了这一检查。但是病人十分感激医生带给他的所有这些信息,通过这一循证过程,主管医生自己也在临床知识上有所提高。5.参考文献1.John PG, Richard AD, Scott DR. Evidence-Based Clinical Practice concepts and approaches. Butterworth-Heinemann, United states of American:20002.Martin D, Philip TD, Alastair MG, et al. Evidence-Based Practice A primer for health care professionals. Chuchill Lvingstone, London:1999, 9-133. Giatras I, Lau J, Levey A S. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on the progression of nondiabetic renal disease: a meta-analysis of randomized trials. Annals of Internal Medicine, 1997;127(5):337-3454. American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) - Professional Association. ASHP therapeutic guidelines on angiotensin-converting-enzyme inhibitors in patients with left ventricular dysfunction.Am J Health Syst Pharm 1997 Feb 1;54(3):299-313 [109 references]5. Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern Med 2000 Mar 13;160(5):685-936. ACC/AHA guidelines for coronary angiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Coronary Angiography). J Am Coll Cardiol 1999 May;33:1756-824 [549 references]来源:丁香网
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