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医汇心血管学术 > 循证医学:过去、现在和未来I

循证医学:过去、现在和未来I

发表于 2014-10-09 15:08:36
(Gordon Guyatt) 前言 谨借本文向中国同行们简要介绍我对循证医学的定义,证据对循证医学的影响,回顾循证医学一词产生至今13 年来的发展并预测循证医学面临的挑战。1.什么是循证医学循证医学不同于以往的医学实践,它更强调,利用发表的文献证据解决临床问题,对证据进行严格分级,提供指导对医学文献评价分级的实践指南,并充分考虑病人的需求和意愿解决具体临床问题。但这绝非否认从古至今传统决策中亦在部分使用上述方法,不过程度不同而已的事实,也绝不是说在1990 年循证医学一词诞生前,就没有作者在文献中提到过这些方法和思路。只是强调循证医学确实体现了一个重要变革,即越来越重视这种解决临床问题的特殊方法。2.循证医学的历史虽然循证医学的概念随着临床试验的发表不断发展,但真正形成“基于临床问题,检索当前可得的证据,经过认真评价后,用于解决具体病人问题”的方法是在最近20 年才发展起来的。医疗服务研究真正得到重视,是在自二次世界大战之后,英国医学杂志(British Medical Journal) 发表当时世界第一个正式使用随机方法的试验,即用链霉素治疗结核,标志着抗生素治疗的新时代。现代临床研究最早以基础研究为主,主要在实验室进行。发展到应用研究方法学,研究新技术和产品在人群中的效果则得益于临床流行病学奠基人的创造性努力( 英国的Archie Cochrane ,美国的AlvanFeinstein 和加拿大的David Sackett) 。循证医学原理和思想直接源自他们的工作。尤其是DavidSackett,他普及了医学文献严格评价的原理,并教授和指导了世界上几乎所有循证医学运动的领导人。20 世纪80 年代早期,Sackett 及其同事,包括Brian Haynes 和Peter Tugwell 为加拿大医学会杂志(Canadian Medical Association Journal) 撰写了系列大型文章,介绍医学文献严格评价的原理。我于1983 年加入此行列。1988 年,我们开始通过头脑风暴法将研究重点从对医学文献的严格评价转向将评价结果用于对具体病人的治疗,这在当时还是相对较弱的环节。为了促进将证据用于病人治疗,我们想出了许多专业术语,最终选定“循证医学”,并首次出现在1990 年McMaster 大学内科住院医师培训计划中。1991 年循证医学一词首次见诸于公开发表的文献。之后,JAMA 发表了题为《用户指南》的32篇系列文章,引出了循证实践的基本概念,并最终发展和扩展为循证医学的教科书。Brian Haynes开创性地建立结构式文摘二次文献数据库(如ACP 杂志俱乐部) 及Cochrane 协作网,都是循证医学早期发展史上的重要里程碑。3 什么是循证医学的证据医疗实践的目的是为了让病人健康、长寿。而判定循证实践效果则应设计试验,将医学生随机分配到接受传统和循证医学训练的两个组,追踪随访他们毕业后若干年治疗病人的效果。但很多因素限制了这种试验的实施。循证医学的原理是,若理想的临床研究不可能,可采用当前可得的最佳证据。有时生理学基本原理可为病人提供最好的指导。类似的事例成为支持循证医学的证据。循证医学提倡,临床医生应尽量利用将随机对照试验进行系统评价的结论指导临床决策。这些系统评价通过Meta-分析得出影响病人最终结局的最佳临床证据。图1和图2引自Antman 及其同事的文章,描述了有关溶栓治疗和预防性使用利多卡因降低心肌梗死病人死亡率的累计Meta-分析。图1左边中央的竖线代表机会比=1.0,表示溶栓治疗既不增加也不降低死亡。该线左边的数值表示治疗有益并降低死亡率;右边表示治疗有害并增加死亡率。第一个溶栓治疗的随机试验(图中”1”所示)在20世纪50年代末进行,纳入23例病人。结果表明,溶栓治疗能降低50%的死亡可能(点估计值由图中圆点表示)。这些点估计值的95%可信区间(图中穿过点的线)也表明溶栓治疗当第二个溶栓治疗(”2”表示)试验完成后,总共65例病人参与试验( 第一个试验23例,第二个42例)。机会比的点估计值仍为50%降低。可信区间虽然相对缩小但仍然较宽。随着数据逐步增多,点估计值表明溶栓治疗的机会比数值减小,接近25%,可信区间开始缩小。到70年代初,已有10个随机对照试验,总共纳入超过2500例病人,可信区间不再包含1.0,显示出溶栓治疗降低死亡率的确切效果。但到20世纪80年代早期,共纳入6000多例病人的27个随机研究综合结果表明效果更保守,可信区间提示即使溶栓治疗的机会比降低少于10%也极不可能。这些数据是否表明溶栓治疗随机对照试验的结束呢?显然不是。此后又有40000例病人参与溶栓治疗的试验,其中一半接受安慰剂或标准治疗。结果显示,这些病人并未从溶栓治疗中获益,部分病人因此导致不必要的死亡。到1990年,70个随机对照试验纳入超过48000例病人的结果显示,机会比的可信区间相当窄。为什么在已有结果以后还有必要纳入超过40000例病人进行试验呢?图1右边的表格至少提供了部分解释。随着数据增加,此表将写在教科书上的专家意见和杂志上的文献进行分类。即便在同一时期,专家的建议亦有所不同。例如,20世纪80年代后期,专家建议就经历了从溶栓治疗应作为所有心肌梗死病人的常规治疗,到作为试验性治疗,直至根本不提溶栓治疗的过程。从图1右边的数据可得出两个结论:第一,专家间意见常不统一,有可能相反;第二,建议远远落后于证据。从已有基于临床证据的结果,到专家对溶栓治疗心肌梗死病人的方案达成共识,长达近10年。 来源:丁香园(下同)
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