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医汇心血管学术 > 三位循证医学的创始人

三位循证医学的创始人

发表于 2014-10-09 15:08:38
——转自www.med8th.com 循证医学(Evidence-Based Medicine,EBM,港台地区也译为证据医学)的概念,最先出现于20世纪90年代初的美国,此后,循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界。英国著名医学杂志《柳叶刀》把循证医学比作临床科学的人类基因组计划。美国《纽约时报》则将循征医学称为震荡与影响世界的伟大思想之一。说起循证医学,就不能不提起循证医学的三位创始人:科克伦、费恩斯坦和萨克特。第一位循证医学的创始人科克伦(Archiebald L. Cochrane,1909~1988),是英国的内科医生和流行病学家。他在1972年发表的世界医学名著《疗效与效率》(Effectiveness & Efficiency)中记载了数则意味深长的亲历趣事。第二次世界大战期间,他曾作为军医在英国军队中从军服务,但不久便被德军俘虏,后来在战俘营中从事医疗工作。当时战俘营里正流行白喉,而药品又极其缺乏。起初,他估计战俘营将会因白喉流行造成数百人的死亡,但结果却仅有4人因此丧命,而且,其中3人还有枪伤。这件事促使他注意到人所具有的自然康复能力是十分强大的,并由此对医疗的有效性产生了怀疑。正是为了消除这种怀疑,他开始倡导并实施临床随机比较试验(randomized controlled trial,RCT)。临床随机比较试验现已成为循证医学的重要方法之一。另一则趣事也发生在当时的战俘营。一位哭泣叫喊不停的苏联战俘,经他检查后被诊断为胸膜炎。一开始他认为是胸膜炎的疼痛引起了士兵的哭叫,但是,战俘营中连一粒止痛片也没有,在绝望中,科克伦本能地坐到了患者的床上,把士兵抱在自己的怀里。于是,奇迹发生了:士兵立刻停止了喊叫!就这样,直至数小时后平静地死去。最后,他认为这个患者不是因为身体上的痛苦而哭叫,而是在于孤独而起的精神上的痛苦。由此,他又开始思考正确与适合的医疗服务,其内容将包括什么?药物治疗难道能够解决具有思想与情感的人的所有疾病?1993 年在英国成立了一个国际性的非赢利性的循证医学学术团体,这就是科克伦协作网(The Cochrane Collaboration)。为了纪念循证医学思想的先驱、已故的科克伦,协作网决定以他的名字命名该团体。科克伦协作网的实体包括科克伦中心、协作评价组、方法学组、领域和网络组。目前已在全世界建立了包括中国在内的14个科克伦中心。科克伦协作网遵循科克伦说过的三句名言。第一句话是“有效的治疗全部免费”(all effective treatment must be free)。现行的英国国民健康保险制度(National Health Service,NHS),始于1948年,也是世界上发达国家的国民健康保险制度的样板。“治疗全部免费”(all treatment must be free),是一句政治口号。针对“治疗全部免费”,科克伦却说“有效的治疗全部免费”,也就是——只限于有效的治疗,才是免费的。这句话反映了他如何更有效地使用有限的医疗资源的思想。科克伦认为,资金如被用于无效的医疗活动就等于浪费;而且,这种浪费在客观上还降低了国民健康保险事业的效率,最后损害国民的身体健康。那么,怎样才能证明治疗是“有效”的呢?第二句话是“随机化临床试验是重要的”。要证明哪种治疗是有效的,就要进行临床试验。在临床试验中只有运用随机化分组,才能避免分组时产生的选择性偏差(selection bias),才能使对照组与试验组之间的背景因素保持平衡,最后才能进行正确的比较,得出确切的评价。随机不等于随便,随机化是一种数学的概念与方法。如为了区分治疗组与对照组,可用抛硬币以硬币落下来的两个面决定分组,这是一种最简单的随机化方法。当然,医生绝对不会当着病人的面来抛硬币,他们会用其它方法,如查随机数目表等在暗地里“抛硬币”。1948年,英国在世界上第一个实施了临床随机比较试验,那次试验肯定了链霉素治疗肺结核的疗效,从此谱写了人类治疗肺结核的新篇章。在某种意义上也可以说,随机化比较试验正是英国具有悠久历史传统的哲学思想——经验主义与怀疑论的反映。第三句话是“所有随机比较试验要定期及时地予以整理与归纳,并接受专家们的评估”。循证医学的实施过程有三个环节:即科学证据(evidence)的制作、传播与使用。进行随机比较试验是为制作证据。但各种随机比较试验,由于有多种因素的影响,既会有质量较高的,也会有质量较差的,有时甚至还会有结论互相矛盾的。对于这些,一般的证据使用者(如临床医生、药师、医药卫生管理者和患者等)是没有能力评判的。循证医学要求将确切的证据及时地传播给使用者,因此,这第三句话的实质是讲证据的传播,其内容包括:①所有的随机比较试验,所以是全面的证据;②经过专业人员的整理与归纳,所以是简单明了、容易接受的证据;③按规则定期进行整理与归纳,所以是及时的证据;④接受专家们的评估并对可信度予于适当的分级,所以是确切的证据。第二位循证医学的创始人费恩斯坦(Alvan R.Feinstein,1925~),是美国耶鲁大学的内科学与流行病学教授,也是现代的临床流行病学(clinical epidemiology)的开山祖之一。循证医学当然不是无本之木,就实质而言,其方法与内容即来源于临床流行病学。费恩斯坦在美国的《临床药理学与治疗学》杂志(Clinical Pharmacology and Therapeutics)上,以“临床生物统计学”(Clinical Biostatistics)为题,从1970年到1981年的11年间,共发表了57篇的连载论文,他的论文将数理统计学与逻辑学导入到临床流行病学,系统地构建了临床流行病学的体系,被认为富含极其敏锐的洞察能力,因此为医学界所推崇。费恩斯坦的主要著作有:1967年出版的《临床评价》(Clinical Judgement),1985年出版的《临床流行病学》(Clinical Epidemiology)等,均是在发达国家备受好评的名著。接触过费恩斯坦和读过他的论文或著作的人,都承认他非常聪明,思想锐利深刻。其锐利深刻的程度以致一般的人难以跟随上他的思想锋芒。但许多人又觉得他的思想缺乏广度,原因据说是因为他太聪明与深刻了。费恩斯坦是一位严谨的学者,他对自己导入了深奥的数理统计学与逻辑学的挚爱的临床流行病学,总是抱着一种“懂的人自然会懂”的态度,他从不作出哪怕是片言只语的浅显的说明与解释。换言之,他不擅长或不愿意用通俗的语言来推销他的临床流行病学。这就使得普通的人认为他孤傲与冷淡,对他只能敬而远之。第三位循证医学的创始人萨科特(David L.Sackett,1934~),也是美国人,他曾经以肾脏病和高血压为研究课题,先在实验室中进行研究,后来又进行临床研究,最后转向临床流行病学的研究。20世纪80年代初,他任教于加拿大的麦克玛斯特大学(McMaster University),在该大学的医学中心,他组织了一批临床流行病学专家率先对住院医师举办了临床流行病学原理与方法的培训,取得了良好效果。1995年,萨科特转到英国的牛津大学任教授,这让他获得了更大的活动空间。1997年他主编的《循证医学》(Sackett DL,et al(eds):Evidence-based medicine;how to practice and to teach,Churchill Livingstone,London,1997.)一书更是被译为多种文字,在世界范围内被广泛地阅读。第一位循证医学创始人科克伦已经去世。这第三位创始人萨科特与第二位创始人费恩斯坦不同:他性格温和,待人亲切,因此不管到哪里,他都是很得人缘。他还富有组织能力,又颇务实,所以是一位天生的组织者与领导人。可以这样说:正是由于萨科特,才让内容艰深、一般人难以理解的临床流行病学,成功地穿上了循证医学这件漂亮的外衣,在全世界得到了推广。1991年在萨科特的发动下,由美国内科医师学会(American College of Physicians,ACP)编辑出版的《美国内科学年鉴》(Annals of Internal Medicine)杂志社,又增加出版了一本名为《美国内科医师学会杂志俱乐部》(ACP Journal Club)的杂志。该杂志刊载的是一种二次性文献的摘录(所以冠名为杂志俱乐部),对国际上著名的30余家医学杂志上发表的内科临床研究论文,由专业人员按照一定的条件进行筛选,以结构性摘要的形式加以归纳,再予以专家评论。这本杂志的性质,十分符合诊务繁忙、没有时间系统阅读医学杂志的临床内科医生的胃口。既重视证据的制作,也重视证据的传播,这是循证医学区别于以往医学思想的特点。循证医学(Evidence-Based Medicine)一词,正是在该杂志上,1991年由加拿大的尼特(Gordon H.Guyatt)发表的一篇短文中才首先提出的。《美国内科医师学会杂志俱乐部》创刊后,影响力不断增强,1995年,文献摘录的范围已从原先的内科发展到临床各科。也就是在1995年,杂志最后发展至由美国内科医师学会与英国医学杂志出版集团(BMJ Publishing Group)共同组织与发行为《循证医学》杂(Evidence-Based Medicine)。这里要特别提出的是:从《美国内科医师学会杂志俱乐部》到《循证医学》杂志,从1991年至1999年,萨科特一直担任着这两本杂志的主编职务。他的才华、他的学术水平以及他的社会活动能力在此得到了充分展示。循证医学也是凭籍《美国内科医师学会杂志俱乐部》与《循证医学》杂志,才得以率先提出,并以此作为学术交流与传播的平台,广为人知,走向世界。循证医学是一种伟大的思想。那么,它到底伟大在哪里?这是一般人首先会产生的疑问循证医学的思想和严格的方法学为临床研究提供了新思路,它提倡的随机对照试验及系统评价等对临床医疗产生了划时代的影响。以心血管疾病为例,20世纪80年代以来,众多的临床试验报道逐一评价和再评价了治疗急性心肌梗死、心力衰竭等重要心血管疾病的系列药物,其中,最明显的例子就是利多卡因预防急性心肌梗死后的心律失常。利多卡因是一种具有抗室性心律失常作用的药物。从急性心肌梗死的病理生理机制推测,心肌梗死患者发生室性心律失常,是导致猝死的重要危险因素,故以前认为对急性心肌梗死者,需要使用利多卡因抗心律失常。因此,利多卡因曾是治疗该病的常规用药。然而经临床随机对照试验,证明该药虽能抑制急性心肌梗死后心脏传导系统异常诱发的室性心律失常,却增加了病人的死亡率。换言之,使用利多卡因对急性心肌梗死患者是有害无益的。循证医学的实践颠覆了许多诸如此类的医学界以往认为正确的治疗方法,开启了人类审视自身医疗活动的新视角。循证医学对于各国政府的医药卫生管理部门,制定政策法规也具有指导意义和参考价值。运用循证医学的方法,有助于制定出一个切合自己国情的、科学合理的健康保险基本药物目录,从而提高国民健康保险制度决策的效率。这也正是科克伦讲的那句名言“有效的治疗全部免费”的意蕴所在。正如前面已述的,循证医学的实践不外于科学证据的制作、传播与使用。在界定证据的使用者范围时,循证医学认为广大的患者与医生和药师等专业人员一样重要,他们也是证据的主要使用者。世界各国所有接受各种健康保险服务事业的广大消费者,均有权利使用经过专业人员整理归纳而简明易懂的、以及经过专家评估而确切的证据,来维护自己的健康,并节约开支。从科克伦把哭泣的苏联士兵抱在怀里开始,循证医学就注定不仅仅是一种医学方法,它同时也是一种充满人文关怀的慈爱思想。这一震荡医学界、影响全世界的人类智慧与爱的花朵,是在科克伦、费恩斯坦和萨克特三位园丁的辛勤圃育下,从临床流病学之本上抽发新枝,茁壮成长,绚丽开放,流芳世界。 来源:丁香园
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